Le contexte institutionnel
Violence et vieillissement
Cette première partie est principalement
consacrée aux apports théoriques sur la
problématique du vieillissement et de la
violence en institution.
Je parlerai tout d'abord du contexte institutionnel dans lequel
vivent les différents acteurs en présence.
Puis, j'aborderai les différents aspects de la
violence dans la relation soignant-soigné.
Enfin, pour une meilleure connaissance de la personne
âgée, il m'a semblé important de
développer les différents aspects du vieillissement.
Ce sujet pose un problème d'éthique
professionnelle; c'est pourquoi, il m'a semblé important
avant d'aborder les différents points de cette partie, de
rappeler la charte des personnes âgées
dépendantes en institution:
charte des personnes
âgées dépendantes en institution
Droit des personnes âgées
dépendantes en institution
Le respect des droits et libertés des personnes
âgées dépendantes concerne tous les lieux de
vie: logements-foyers, maisons de retraite, résidences,
services hospitaliers, unités de long séjour...
1 - Tout résident doit bénéficier des
dispositions de la Charte des droits et libertés des
personnes âgées dépendantes.
2 - Nul ne peut être admis en institution sans une
information et un dialogue préalables et sans son accord.
3 - Comme pour tout citoyen adulte, la dignité,
l'identité et la vie privée du résident
doivent être respectées.
4 - Le résident a le droit d'exprimer ses choix et ses
souhaits.
5 - L'institution devient le domicile du résident, il
doit y disposer d'un espace personnel.
6 - L'institution est au service du résident. Elle
s'efforce de répondre à ses besoins et de satisfaire
ses désirs.
7 - L'institution encourage les initiatives du résident.
Elle favorise les activés individuelles et développe
les activités collectives (intérieures ou
extérieures) dans /e cadre d'un projet de vie.
8 - L'institution doit assurer les soins infirmiers et
médicaux les plus adaptés à l'état de
santé du résident. S'il est nécessaire de
donner des soins à l'extérieur de
l'établissement, le résident doit en être
préalablement informé.
9 - L'institution accueille la famille, les amis ainsi que les
bénévoles et les associe à ses
activités. Cette volonté d'ouverture doit se
concrétiser par des lieux de rencontre, des horaires de
visites souples, des possibilités d'accueil pour quelques
jours et par des réunions périodiques avec tous les
intervenants.
10 - Après une absence transitoire (hospitalisation,
vacances, etc...), le résident doit retrouver sa place dans
l'institution.
11 - Tout résident doit disposer de ressources
personnelles. Il peut notamment utiliser librement la part de son
revenu qui reste disponible.
12 - Le droit à la parole est fondamental pour les
résidents.
Cette charte a été établie
par la commission "Droits et Libertés" de la Fondation
Nationale de Gérontologie en 1986.
I - LE CONTEXTE INSTITUTIONNEL
L'hôpital est une structure très
hiérarchisée, avec des catégories
socio-professionnelles très diverses. Entre les personnels
administratifs, soignants, médico-techniques, techniques,
logistiques, il existe bien des cloisonnements. D'autre part, au
sein même de chaque catégorie, il y a une
hiérarchie importante qui est un frein à la
communication et aux initiatives. L'hôpital est figé
dans cette structure avec ses lois et ses normes.
Que devient le soignant dans tout cela ?
Son pouvoir devient très faible et sa part d'autonomie
très limitée.
Une certaine forme d'indifférence peut apparaître
entre le personnel des services de haute technicité dite de
"prestige" et les services un peu oubliés de long
séjour.
Cet attrait pour la technique peut entraîner chez les
agents de gériatrie, déconsidération et
démotivation.
- 3 - LES SERVICES DE LONG SÉJOUR
Sur le plan statutaire, ils se définissent de la
façon suivante: "Établissement ou partie
d'établissement qui a pour mission l'hébergement de
longue durée des personnes ayant perdu leur autonomie de
vie et dont /'état nécessite une surveillance
médicale constante et des traitements d'entretien''( Loi n° 7 0-1318 du 3 1 décembre 1970, Art.
4 modifiée par la loi n° 91 -748 du 31 juillet 1991,
Art. L.711-2) .
- 3.2 - le personnel soignant
Il est, en général peu motivé, pour venir
travailler dans ces services.
Les raisons qui amènent une personne à venir y
travailler sont les suivantes:
. jeunes diplômés en attente de court
séjour,
. employés proches de la retraite,
. mutations disciplinaires,
. perspectives de titularisation,
. besoins d'horaires aménagés
Certains choisissent cette discipline, mais ils sont peu
nombreux.
H. PEQUIGNOT, écrit: "la gériatrie souffre plus
cruellement que toutes les spécialités
médicales, d'être exercée par des soignants
radicalement plus jeunes que leurs malades" (
PEQUIGNOT H., "La gériatrie aujourd'hui et demain",
Gérontologie, n. 42. p. 27).
Il est malheureusement difficile de faire autrement. Cette
phrase montre bien la particularité de ces services et les
difficultés que peuvent rencontrer les soignants face au
vieillissement et à la mort.
Les agents les plus sollicités auprès des
personnes âgées sont les aides-soignants. Ils
assurent tous les soins de base et d'entretien de vie, leur
rôle relationnel est très important, malheureusement
leur formation est souvent insuffisante, (de nombreux agents font
fonction d'aide-soignant sans aucune formation théorique).
Les infirmières ont un rôle très important
d'encadrement, d'animation et de soutien auprès des
aides-soignants. Leur champ d'action est très vaste, la
gériatrie est un lieu où elles peuvent exprimer
pleinement leur rôle propre.
Parmi le groupe soignant, il y a aussi le personnel
d'encadrement, composé d'un cadre infirmier et d'une
surveillante-chef. Leur rôle est très important pour
clarifier les objectifs, organiser, motiver et valoriser les
équipes.
II - LES CHAMPS DE LA VIOLENCE
Selon le Petit Larousse, la violence se caractérise par
le comportement de quelqu'un qui est emporté, agressif,
brutal. Généralement, la violence se perçoit
comme une action directe ou indirecte en vue de porter atteinte
à une personne, ou de la blesser dans son
intégrité physique ou psychique. En tant que
soignant, la violence peut aussi se percevoir par l'omission d'un
acte essentiel au bien être de la personne. La violence est
négative car elle tend à déstabiliser, voire
détruire la personnalité de la personne qui la
reçoit. Elle peut aussi avoir un effet miroir et
entraîner à son tour des réactions agressives,
voire violentes.
Pascal VIVET (Vivet P., "Aimer mal.
châtier bien". Éditions du Seuil, 1991), dans
son enquête sur les violences d'adolescents en institution,
en signale deux aspects. La violence en "bosse" qui correspond
à la définition première du terme "violence"
(violence physique et psychologique), et la violence en "creux"
qui se caractérise par la négligence, l'abandon dans
la prise en charge des soins de la personne.
Dans le cadre gérontologique, la violence envers les
personnes âgées s'inscrit plus dans le cadre de soins
inadéquats, de négligences ou d'abus.
- 2 -LES CONCEPTS DE VIOLENCE
Le premier est celui de la violence inhérente à
toute institutionnalisation. Son existence est inévitable.
C'est le cas de la personne âgée placée par sa
famille sans en être informée, ou sans son
consentement. Celle-ci se retrouve du jour au lendemain loin de
son village, de ses voisins, de ses amis, de son animal familier.
Cette violence institutionnelle est inévitable, bien
qu'elle s'exerce "pacifiquement" et sous des couvertures
légales. Le soignant devient l'oppresseur, et toute action
de soins est une "agression caractérisée". Le
concept sociologique est très important en ce qui concerne
les personnes âgées. Leur caractéristique
commune est d'être âgée avant d'être un
individu. Cette image indifférenciée, ajoutée
à l'inactivité professionnelle a un retentissement
négatif sur le regard porté à la personne
âgée.
Le concept de violence légitime et illégitime
peut aussi être évoqué. Ainsi dans une
institution, un certain nombre d'actions de soins peuvent
être dénoncées comme violentes par un groupe
d'observateurs externes et jugées comme normales et
nécessaires par l'équipe soignante.
Le concept de violence individuelle peut souvent se confondre
avec celui de l'institution. Il faut apporter une nuance à
ce concept lorsqu'il s'agit d'actes répréhensibles
commis volontairement par un agent en dehors de toute règle
institutionnelle.
- 3 - LES DIFFÉRENTES FORMES DE VIOLENCE EN
GÉRIATRIE
Dans les institutions et notamment en long séjour, les
"petites violences" que subissent les personnes âgées
peuvent se manifester de plusieurs façons, sous des formes
très diverses.
- 3.1- la violence Physique
Elle consiste à infliger sciemment, ou non, des
souffrances physiques, ou d'interdire l'accès à des
soins de santé de qualité, pour gagner du temps. Par
exemple cela peut être : " escamoter" un soin de bouche,
faire une toilette rapide, mettre une couche
systématiquement chez une personne âgée
pouvant être rééduquée. Donner des
repas trop rapides ou insuffisants, faire des gestes brusques et
inadaptés sans prévenir la personne (Exemple: les
heurts des mains dans les contours de portes lors d'une aide
à la marche ou en fauteuil roulant). Toutes ces situations
sont autant de cas de violences physiques qui peuvent se
rencontrer lors des soins.
- 3.2 - la violence psychologique
Elle se traduit par toute forme d'abus consistant à
retirer à la personne âgée son pouvoir de
décision. Cela peut s'illustrer par le ton de la voix,
autoritaire, cassante, par le fait de s'adresser à elle
avec des cris de reproche pour la culpabiliser, en la tutoyant
sans qu'elle l'ai demandé, ou bien au contraire en
l'infantilisant (ex.: "c'est l'heure de changer ta couche" ou
"bien t'as encore fait pipi au lit...").
- 3.3 - la violence sociale
Elle se caractérise principalement par le fait d'ignorer
sa présence lors des soins, de la priver de toute action,
ou de tout rôle social, sous prétexte qu'elle est
trop vieille. Cela peut s'illustrer lors de la toilette, en la
privant de toute intimité, ou bien, en l'attachant sur les
toilettes. porte ouverte, ou encore en lui imposant la
présence d'une autre personne pendant une toilette intime.
- 3.4 - la violence thérapeutique
La caractéristique majeure est l'acharnement
thérapeutique. Mais cela peut être aussi l'absence de
soins, le refus du médecin de donner un médicament
qui apaise la douleur. Ce type de violence relève
généralement de la décision d'une
équipe avec le médecin.
- 3.5- la violence matérielle et architecturale
Elle peut se rencontrer dans des locaux vétustes, mal
isolés, mal chauffés, sombres, trop exigus,
où la personne ne peut pas avoir d'intimité, si elle
le désire. Cela peut aussi être liée à
des négligences humaines, avec l'emploi de mobiliers
usés, hors normes de sécurité, risquant
d'être dangereux pour la personne. Il y a violence, par
manque de vigilance, à faire réparer ce
matériel.
A cela peut s'ajouter une violence liée à une
mauvaise organisation de l'institution (ex.: servir le dîner
à 17 heures pour permettre aux cuisines de terminer
à 18 heures 30)
Voici les principales formes de violence. Cette liste n'est pas
exhaustive, il existe bien d'autres formes, d'autres variantes. Je
n'ai pas cité les violences sexuelles, qui bien sûr,
existent et sont souvent le fait d'un homme âgé
vis-à-vis d'une pensionnaire. La sexualité chez les
personnes âgées existe, la nier ou s'en moquer, est
aussi un acte de violence.
- 4 - LES FACTEURS DE RISQUE
L'aggravation brutale de l'état des patients avec une
augmentation importante de la charge en soins sollicitant
énormément le soignant, peut en être un.
D'autant plus, s'il s'agit de personnes présentant des
troubles psychiques importants.
Les motivations du personnel sont aussi un facteur important,
surtout si l'équipe communique très mal entre elle,
et si l'organisation du travail est mauvaise.
Le manque de professionnalisme du soignant peut aussi aggraver
le risque si celui-ci ne comprend pas les situations auxquelles il
est confronté, et s'il n'a pas de réponse à
ses interrogations. Il peut alors commettre des actes de violence
par omission volontaire ou non.
La concentration de personnes âgées
démentes au sein d'une même unité, est aussi
un facteur aggravant.
La vétusté des locaux avec des moyens
matériels sous-évalués et un personnel
insuffisant sont des risques majeurs.
III - LES DIFFÉRENTS ASPECTS DU
VIEILLISSEMENT
Tout d'abord, il serait bon de définir quelques termes,
tels que gérontologie, gériatrie et vieillissement.
LA GÉRONTOLOGIE
C'est l'étude de la vieillesse et des
phénomènes de vieillissement sous leurs divers
aspects, morphologiques, physiologiques, psychologiques et
sociaux.
LA GÉRIATRIE
C'est la médecine de la vieillesse, ensemble de moyens
préconisés pour retarder l'apparition de la
sénilité.
LE VIEILLISSEMENT
C'est le fait de devenir vieux, c'est l'ensemble de
phénomènes qui marquent l'évolution d'un
organisme vivant vers la mort. Il se caractérisent par un
ralentissement des fonctions.
Le phénomène de vieillissement est permanent quel
que soit l'âge. Nous vieillissons un peu plus tous les
jours, quels que soient les traitements et les cures
prodigués.
Sur le plan génétique, certaines études
laissent à penser que nos gènes devraient nous
permettre de vivre jusqu'à 120 ans dans de bonnes
conditions physiques et intellectuelles.
L'âge de la retraite (60 ou 65 ans) fixe en
général l'entrée dans la catégorie des
personnes, dite du troisième âge.
Ce regroupement sous une seule rubrique n'est pas satisfaisant,
puisque toutes les personnes ne vieillissent pas au même
rythme.
Les progrès de la médecine ont augmenté
considérablement l'espérance de vie. Elle est
passée de 48,5 à 72,5 chez l'homme et de 52,5
à 83,7 chez la femme entre 1913 et 1990. En 1900, le nombre
de centenaires recensés était de 3, en 1953, il
était de 200, en 1990, il est de 3 000 et en l'an 2 000, il
serait de 6 000, avec une proportion de 7 femmes pour 1 homme. Ces
chiffres parlent d'eux-mêmes, l'an 2 000 est tout proche
(COMPAN Bernard, "Le crépuscule de la vie :
réflexion sur le vieillissement et sa finalité",
information hospitalière de Nîmes, juin 1991, pp.
14-15).
Une question se pose:
QUEL ACCUEIL, QUELS SOINS POURRONS-NOUS, ET VOULONS-NOUS
ASSURER A CES PERSONNES ?
Bien soigner en gériatrie, c'est avant tout savoir
prendre soin de la personne âgée. Cela veut dire
avoir une connaissance parfaite de celle-ci, sous son aspect
bio-psycho-social.
Avec les années, les fonctions de l'organisme diminuent,
les performances physiques et biologiques suivent une courbe
descendante avec l'âge. La peau perd de son
élasticité, les muscles perdent de la puissance, les
os s'atrophient, le système immunitaire fonctionne moins
bien.
Diminution des fonctions de l'organisme (COMPAN Bernard, "Le crépuscule de la vie :
réflexion sur le vieillissement et sa finalité",
information hospitalière de Nîmes, juin 1991, pp.
14-15). )
Les performances intellectuelles subissent une réduction
inéluctable par la dégénérescence de
quelques milliers de neurones, cela peut être majoré
par l'effet néfaste de certains toxiques tels que alcool,
tabac, médicaments sédatifs (somnifères). Les
conséquences sont des troubles de la mémoire, des
difficultés de compréhension (celle-ci est presque
deux fois plus lente à 80 ans qu'à 20 ans), un
ralentissement des mouvements, par exemple à la marche. Le
déclin de la mémoire est appelé
preshymnésie.
Bien sûr ces troubles sont très variables d'une
personne à l'autre. Ils dépendent de
l'hygiène de vie de la personne, de l'entrainement du
cerveau au travail intellectuel. La mémoire peut par
exemple se cultiver par une activité culturelle quotidienne
(lecture, jeux ...)
La psychologie du vieillissement existe, c'est un
problème qui détermine une multiplicité
d'attitudes. Par exemple: le déficit auditif peut avoir des
conséquences importantes sur le plan de l'isolement social,
en effet les problèmes de surdité entraînent
inévitablement des difficultés de communication
inter-personnelles, qui provoquent une modification de l'humeur,
accompagnés de phases de tristesse ou d'irritation. Les
troubles de la vue peuvent entraîner à l'instar des
troubles de l'équilibre, une crainte et une peur diffuse,
gênant toute activité et tout déplacement
Le vieillissement cérébral, avec les troubles de
la mémoire sont des faits récents, le ralentissement
des facultés de compréhension et d'analyse face
à des situations imprévues, ou des informations
reçues peuvent entraîner une certaine
démotivation. La personne âgée devient plus
méfiante à l'égard de toute nouveauté.
Elle perd un certain nombre d'initiatives dans sa vie quotidienne,
elle se décourage facilement, dit qu'elle n'a envie de
rien. Tout changement entraîne des difficultés
d'adaptation et l'inquiète.
Ce détachement des activités quotidiennes est
pour le Docteur THOME RENAULT un passage obligé de la
vieillesse. Elle appelle cela "la dépression de
désinvestissement''( THOME RENAULT Annette,
"La dépression du désinvestissement: un passage
obligé dans la vieillesse", le Quotidien du Médecin.
14 mai 1991, n. 476, p.19.)
La personne se désinvestit peu à peu du monde
extérieur, limitant son intérêt ou son
activité au quartier, à sa maison voire à sa
chambre.
François MAURIAC dans son livre "Nouveaux
mémoires intérieurs'' (MAURIAC
François, "Nouveaux mémoires intérieurs",
Paris, Éditions Flammarion, 1965) écrit: "la
vieillesse n'échappe guère à un
désinvestissement progressif qui finit par s'étendre
à tout ce qui s'appelle passion". Il est vrai que le
rêve et les fantasmes s'effacent avec les années.
Malheureusement, avec l'accroissement de la
longévité, le processus de vieillissement
psychologique est souvent associé à des troubles
démentiels, telle la maladie d' Alzheimer. En long
séjour, on peut considérer que chez des sujets
âgés de 80 ans et plus, un sur quatre est atteint de
cette maladie.
Dans les sociétés anciennes, la personne
âgée tenait une place importante. Elle transmettait
son savoir, elle était respectée et
écoutée.
De nos jours, dans les sociétés modernes, avec le
renouvellement rapide des techniques, les moyens importants pour
garder des informations, les besoins de productivité
toujours accrus, la personne âgée est vite
dépassée. Elle n'est plus une
référence et son respect va en s'amenuisant.
La personne âgée s'isole de la
société qui lui induit un statut de "vieux" non
gratifiant. Le changement des systèmes de valeur,
l'éclatement de la cellule familiale, aggravent la
solitude. En institution, le statut social se trouve encore
diminué, du fait même que leur choix de venir ou non
n'a pas été respecté et du fait de leur
niveau de dépendance qui les oblige à s'adapter
à des heures de toilette, d'habillage, de repas, de lever,
de coucher.
De par ces obligations difficiles à intégrer, la
personne âgée va devenir dans un premier temps un
être révolté, agressif ou bien soumis dans une
nouvelle communauté avec ses règles et ses
contraintes. Le repli sur soi de l'individu ainsi opprimé
est facile à comprendre et le pas vers la
dépersonnalisation est vite franchi.
Pour défendre son identité, la personne
âgée va dénigrer le présent, se
raccrocher au passé, en se remémorant ses souvenirs,
collectionner les objets. Si elle veut conserver un statut social,
elle devra se situer auprès de soignants et se faire
reconnaître auprès des autres pensionnaires,
d'où parfois une certaine agressivité. Pour
survivre, elle aura aussi besoin de délimiter son
territoire, qui sera sa chambre ou bien tout simplement l'espace
délimité par le lit et le fauteuil.
DEUXIEME
PARTIE
OUTIL DE RECHERCHE
ANALYSE DE SITUATION
La deuxième partie de ce mémoire est
consacrée au travail de recherche que j'ai effectué
pour répondre au postulat de départ.
Les outils utilisés sont basés sur une recherche
bibliographique, et sur un travail d'enquête
réalisé auprès de différents
professionnels de santé du secteur gériatrique. Les
résultats seront ensuite analysés.
Il aurait été très intéressant de
pouvoir interroger des personnes âgées et leurs
familles Leurs témoignages auraient permis d'apporter une
autre vision des soins tels qu'ils sont ressentis.
Matériellement, il ne m'a pas été possible de
réaliser ce travail.
I - LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
Après avoir pris connaissance des nombreuses
publications déjà réalisées, j'ai
orienté mes recherches auprès de neufs revues et
périodiques de ces cinq dernières années.
J'ai pu ainsi mieux mesurer l'intérêt porté
à ce thème auprès des différents
professionnels de santé.
J'ai représenté sous forme de tableau, la
fréquence des publications sur la violence en
institution gériatrique.
Nombre d'articles faisant référence à la
violence en gériatrie:
|
NOMS de la REVUE
|
1987
|
1988
|
1989
|
1990
|
1991
|
|
- Revue de l'infirmière
- Infirmière Canadienne
- La Revue de Gériatrie
- Revue de Gérontologie
- Soins Psychiatrie
- Actualités Psychiatriques
- Soins Infirmiers (Revue allemande Krankenpflege)
- Le Concours Médical
- Le Quotidien du Médecin
|
0
0
0
0
0
0
0
0
0
|
0
0
0
1
1
0
0
0
0
|
0
2
0
0
0
1
0
0
1
|
2
1
1
0
1
0
2
1
0
|
1
0
0
1
0
0
2
1
1
|
|
TOTAL
|
0
|
2
|
4
|
8
|
6
|
Depuis 1988, 20 publications ont eu lieu dans ces neuf revues.
A noter que je n'ai rien retrouvé en 1987.
Ce tableau montre bien l'intérêt porté
à ce thème entre 1989 et 1991. L'année 1990
est la plus importante avec 8 articles. Cela correspond aussi
à la sortie du livre du Professeur HUGONOT, Gériatre
à Grenoble. Deux articles sont consacrés à la
souffrance des soignants et à la difficulté de
prendre en charge des personnes âgées agressives.
L'ensemble des autres articles parlent de différentes
formes de violence exercées à l'encontre des
personnes âgées.
Il - L'ENQUETE
J'ai effectué ce travail de recherche sur trois
hôpitaux ayant chacun un secteur gériatrique avec des
unités de long séjour:
- le Centre Hospitalier de SAINT NAZAIRE
- l'Hôpital CORENTIN CELTON de l'Assistance Publique de
PARIS
- le Centre Hospitalier Universitaire de RENNES
Afin d'obtenir une plus grande richesse d'informations, j'ai
réalisé des entretiens auprès de trente
personnes, réparties en six groupes dont:
- 5 médecins
- 5 surveillantes-chefs
- 5 surveillantes
- 5 infirmières
- 5 aides-soignantes
- 5 agents de l'équipe pluridisciplinaire.
Très intéressés par ce sujet, mes
interlocuteurs ont spontanément accepté de me
consacrer du temps et je les en remercie.
Quel que soit leur grade et leur fonction, toutes ces personnes
travaillent dans des unités de long séjour, avec un
objectif commun: assurer la continuité des soins et la
prise en charge optimale des personnes âgées.
Le groupe "équipe plurisdiciplinaire" était
composé:
- d'un kinésithérapeute
- d'un ergothérapeute
- d'une psychologue
- d'une assistante sociale
- d'un animateur (psycho-sociologue de formation).
J'ai choisi d' interviewer ces cinq personnes car leur
position, légèrement en retrait de l'équipe,
pouvait m'apporter une meilleure vision de la relation
soignant-soigné et de la vie du service.
J'ai contacté les différentes personnes à
interviewer sur indication de l'lnfirmière
Générale des trois hôpitaux.
- 2 - LA GRILLE d'ENTRETIEN
Pour donner plus de liberté de parole aux
différentes personnes interrogées, j'ai
limité mes entretiens à quatre questions,
(identiques, quelles que soit la personne).
Ces questions étaient:
- Selon vous, quelles sont les différentes formes de
violence rencontrées en long séjour ?
- Pouvez--Vous citer deux exemples ?
- Quelles en sont les causes ?
- Quels sont les facteurs qui pourraient diminuer la violence ?
La durée des entretiens était fixée
à trente minutes. Mais devant l'abondance des commentaires
et le vif intérêt porté à ce sujet,
j'ai souvent été amené à
déborder ce temps et même à le doubler.
Dans un premier temps, j'ai classé les informations et
relevé les mots clé pour chacun des entretiens. J'ai
ensuite mis l'ensemble des réponses sous forme de tableaux
par catégories professionnelles .
Dans un deuxième temps, j'ai fait la synthèse des
réponses des médecins, des surveillantes-chefs, des
surveillantes, et ainsi de suite, en comptabilisant à
chaque fois les réponses communes.
Pour avoir une vision globale de l'ensemble des réponses
apportées, j'ai mis cette synthèse sous forme de
tableaux présentésci-dessous.
|
QUESTION
|
MÉDECINS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES- CHEFS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES
Nombre de citations
|
|
- Selon vous, quelles
sont les différentes formes de violence
rencontrées en Long Séjour ?
|
- violence verbale....3
- violence par omission....2
- violence institutionnelle...2
- violence physique (actes et gestes
agressifs).....2
- violence
thérapeutique....1
- violence entre
résidents....1
- violence sexuelle....1
|
violence entre personnes
âgées....4
violence verbale....3
violence psychologique....3
violence physique....2
violence institutionnelle....2
violence sexuelle....1
|
violence verbale....4
violence physique (gestes
brusques).....3
agressivité de la personne
âgée.....2
violence psychologique...2
violence institutionnelle....1
|
|
QUESTION
|
MÉDECINS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES- CHEFS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES
Nombre de citations
|
|
- Exemples de
violence
|
- les barrières de protection
chez un ancien déporté....1
- le déshabillage....1
- la toilette.....1
- entrer dans la chambre sans
frapper.....1
- patiente porteuse d'une stomie
à qui on dit ça pue" en entrant dans sa
chambre.....1
( 2 médecins n'ont pas
d'exemple)
|
- porte de chambre ouverte lors de la
toilette (non respect de la pudeur).....2
- le tutoiement sans accord de la
personne....1
- le suicide....1
- le temps de repas....1
- la toilette.....1
- femme de 80 ans lavée par
homme de 20 ans....1
- verre d'eau jeté à une
patiente....1
- pensionnaire frappé avec une
canne....1
|
- les bains et les
toilettes.....2
- les pansements et soins infirmiers
agressifs....2
- ne pas répondre aux
sonnettes..1
- enlever la sonnette....1
- serviette autour du coup dès
10 h pour le repas....1
- dame mal installée pour le
repas....1
|
|
QUESTION
|
MÉDECINS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES- CHEFS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES
Nombre de citations
|
|
- Quelles en sont les
causes ?
|
- image négative de la
vieillesse.....3
- conditions de travail, fatigue ("ras
le bol")....2
- le manque de
communication....2
- locaux inadaptés.....2
- le manque de reconnaissance du
personnel....2
- le manque de professionnalisme des
agents....1
- prise en charge des personnes
âgées difficiles (sujets
déments)....1
|
- non respect de la personne
âgée....4
- difficultés de
communication.....3
- difficultés à
gérer son propre stress......2
- travail très
lourd....1
- le problème de la
démence...1
- le manque de motivation et de
formation des agents....1
|
- image négative de la
gériatrie et de la personne
âgée....3
- locaux et matériel
inadaptés.....2
- lassitude par un travail
routinier....2
- manque de formation....2
- agents inadaptés qui n'ont
pas choisi cette discipline...2
- manque de
responsabilités..1
|
|
QUESTION
|
MÉDECINS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES- CHEFS
Nombre de citations
|
SURVEILLANTES
Nombre de citations
|
|
- Quels sont les
facteurs pouvant diminuer la violence ?
|
- améliorer les conditions de
travail.....4
- rôle du cadre infirmier
essentiel (proche de l'équipe)....3
- respecter les habitudes de vie des
personnes âgées.....2
- accroître le rôle de la
famille.....1
- formation spécifique à
la gériatrie...1
- valoriser les
équipes....1
- avoir un projet et des objectifs
clairs...1
|
- formation à la
communication......4
- rôle et attitude du cadre
infirmier.....4
- améliorer les conditions de
travail....1
- pouvoir choisir le
personnel....1
- responsabiliser les
agents....1
- apprendre les équipes
à négocier les soins...1
|
- rôle et attitude du cadre
essentiel....4
- la formation à la
communication....2
- rôle du
médecin.....1
- apprendre le personnel à
négocier les soins....1
- pouvoir associer le cadre au
recrutement.....1
- intégration des
familles....1
- positiver l'agressivité de la
personne âgée.....1
|
|
QUESTION
|
ÉQUIPE
PLURIDISCIPLINAIRE
Nombre de citations
|
INFIRMIERES
Nombre de citations
|
AIDES-SOIGNANTES
Nombre de citations
|
|
Selon vous quelles sont
les différentes formes de violence
rencontrées en Long Séjour ?
|
- violence verbale....3
- violence psychologique....3
- violence
thérapeutique...2
- violence des personnes
âgées entre elles et vis à vis des
soignants.....2
- violence par omission (manque de
connaissances).....2
- violence architecturale
(hôpital ghetto")......1
- violence de la
collectivité....1
|
- violence des personnes
âgées.....3
- violence verbale.....3
- violence psychologique....2
- violence physique lors de certains
soins....2
- violence institutionnelle...1
- violence par omission.....1
|
- agressivité des personnes
âgées entre elles et vis à vis du
personnel......5
- violence verbale (énervement,
propos désobligeants).....3
- violence
thérapeutique.....2
- agression vis à vis des
familles....1
- violence Psychologique.....1
|
|
QUESTION
|
ÉQUIPE
PLURIDISCIPLINAIRE
Nombre de citations
|
INFIRMIERES
Nombre de citations
|
AIDES-SOIGNANTES
Nombre de citations
|
|
- Exemples de
violence
|
- paroles culpabilisantes....2
- une fleur à toutes les dames
pour la fêtes des mères.....1
- marche forcée sur
prescription.....1
- accumulation de petits gestes
inadaptés....1
|
- le non respect de la pudeur
(toilette porte ouverte)...2
- dame posée dans un
évier pour refaire son lit...1
- ne pas répondre aux
sonnettes...1
- verre de vin jeté à la
figure d'un résident qui avait jeter son
urinal...1
|
- le bain, la toilette, les mettre
nus.....3
- agent qui a mis une pipette d'alcool
dans la bouche d'un résident qui
hurlait....1
- "j'ai donné une gifle a une
patiente qui m'avait pincé"....1
- les couches
systématiques......1
|
|
QUESTION
|
ÉQUIPE
PLURIDISCIPLINAIRE
Nombre de citations
|
INFIRMIERES
Nombre de citations
|
AIDES-SOIGNANTES
Nombre de citations
|
|
- Quelles en sont les
causes ?
|
- vision négative de la
gériatrie, de la personne âgée et du
soignant ==> non respect de la personne (soignant
comme soigné)........3
- manque de communication....3
- attitude du cadre qui ne sait pas
impulser des objectifs précis et qui subit une
sorte de "chantage" de l'équipe.....2
- formation insuffisante du
personnel.....2
- dilution des responsabilités
....1
- sentiment de puissance...1
- accumulation de frustration qui
entraîne dépression ou
agressivité.....1
|
- accroissement de la
dépendance qui diminue la communication et
accroît la charge de travail.....3
- les contraintes
institutionnelles....1
- agents
démotivés..1
- décalage dans le rythme de la
personne âgée et celui du
soignant...1
- image péjorative de la
gériatrie....1
- difficultés d'en parler, de
se remettre en cause...1
- le "malade" est vu au au travers de
tâches à effectuer.....1
|
- personnes âgées
perturbées, démentes.....3
- manque de communication (stress,
mauvaise ambiance, mauvaise organisation)...3
- manque de disponibilité, de
temps.....2
- non respect de la
personnalité de chacun...1
- formation insuffisante....1
|
|
QUESTION
|
ÉQUIPE
PLURIDISCIPLINAIRE
Nombre de citations
|
INFIRMIERES
Nombre de citations
|
AIDES-SOIGNANTES
Nombre de citations
|
|
Quels sont les facteurs
pouvant diminuer la violence ?
|
- établir une réflexion
sur le respect de la personne
âgée.......3
- travail en profondeur du
cadre:....3
. développer la
créativité
. apprendre aux gens à
négocier
. réflexion sur les propos de
l'équipe
- aider le personnel à exprimer
son ressenti........2
- valoriser les soignants....2
- formation du personnel...2
- soutien de l'équipe
pluridisciplinaire.....1
|
- une bonne communication entre
collègues ....5
- rôle du cadre important pour
aider à parler, valoriser le personnel, faire des
mises au point...4
- avoir une formation
spécifique.....2
- valoriser la gériatrie
...1
- avoir une salle de repos, des locaux
plus gais....1
- travailler davantage avec les
familles....1
- privilégier les petites
unités...1
|
- pouvoir suivre des formations:
....5
. la communication
. la gestion du stress
.la manutention des malades
. relation avec des personnes
âgées démentes
. avoir des "staffs" avec les
médecins
- rôle de la Surveillante
(écoute, conseils, proche du malade).....3
- bonne entente dans
l'équipe....2
- matériel mieux
adapté....1
- la violence se calme par: des gestes
doux, prévenants, par le toucher......1
|
Ò
III - COMMENTAIRE ET ANALYSE DES
ENTRETIENS
L'ensemble des médecins interrogés portent
beaucoup d'intérêt au sujet, deux d'entre eux pensent
que le terme violence est un peu fort et qu'il y a seulement
parfois de l'agressivité soignés-soignants.
D'emblée, le Docteur D., pense qu'il n'y a pas vraiment de
violence dans ses services, seulement entre résidents. La
violence verbale semble la plus courante, vient ensuite la
violence institutionnelle liée à ses contraintes, et
la violence par omission, causée par des actes
reportés ou oubliés ou bien par des soins
inadaptés. La violence thérapeutique existe mais
devient de plus en plus rare, aucun acte agressif n'est
effectué sur une personne âgée sans une
concertation avec l'équipe soignante. Lorsque je demande
des exemples de violence, cette question semble difficile,
d'ailleurs deux médecins ne peuvent en donner.
En ce qui concerne les causes de la violence et après
réflexion, ce qui ressort en premier est l'image
négative de la vieillesse, puis aussi les
difficultés de communication liées aux
problèmes du grand âge aggravé par la
démence. Le personnel reçoit peu de remerciements de
la part des pensionnaires et des familles. Il n'est pas toujours
récompensé pour le travail fourni, donc
insuffisamment reconnu. Un médecin insiste sur le manque de
professionnalisme des agents qui fonctionnent trop sur un mode
affectif, ce qui les rend fragiles, et exposés aux
réactions agressives (voire violentes). Le même
médecin signale que les équipes
s'autoprotègent. - Il fait remarquer par là qu'il
est difficile d'être informé sur des
négligences ou sur des abus, la loi du silence est de
rigueur au sein des équipes.
En ce qui concerne l'architecture, les avis sont
partagés, certains pensent que des locaux inadaptés
sont source de violences, d'autres croient que seul, le
comportement des hommes peut avoir une influence.
Pour diminuer la violence, la majorité des
médecins pensent qu'il faut commencer par aider le
personnel à être bien dans son corps et dans sa
tête. Cela peut se faire en lui donnant des temps de parole,
par l'amélioration de ses conditions de travail, en le
valorisant, et en l'aidant à mieux se former. Le rôle
du cadre infirmier est reconnu comme essentiel, il doit être
dynamique et très proche de son équipe et des soins.
Comme le dit le Docteur L., il doit savoir "faire monter la
mayonnaise" avec toutes les compétences et
individualités de son équipe. Cette expression est
très imagée, mais il est vrai que le cadre doit
parfaitement connaître les qualités et les faiblesses
de chaque agent sous sa responsabilité. Avec des objectifs
clairs, il pourra ainsi prétendre pouvoir gérer son
équipe efficacement. Le Docteur L. remet en cause le soin
tel qu'il est donné, en parlant de "la toute puissance du
soin" qui aide parfois le soignant à se donner bonne
conscience et à continuer de prodiguer des soins agressifs
et inadéquats. Un seul médecin mentionne l'aide d'un
psychologue pour soutenir les équipes. Sur l'ensemble des
entretiens, les médecins développent peu
l'importance de leur rôle dans le soutien et la valorisation
des équipes. Deux d'entre eux regrettent de ne pouvoir
être plus présents auprès des équipes.
(Ils passent en général deux fois par semaine dans
les services) .
- 2 - LES SURVEILLANTES-CHEFS
La violence dans les soins en long séjour est un fait
que les surveillantes chefs connaissent bien, mais dont elles
parlent peu avec les équipes ou pas suffisamment à
leur goût. Les occasions d'en parler sont souvent en
tête à tête avec un agent dans le bureau de la
surveillante. Cet entretien est souvent pour demander des
explications à un agent, accusé d'avoir eu des
paroles déplacées ou des gestes inadaptés,
celui-ci a pour but de recadrer, ou bien de sanctionner l'agent
s'il y a récidive. Pour les surveillantes-chefs, la
violence est avant tout institutionnelle, avec ses abus et ses
négligences, qui font que l'on rencontre des cas de
violence physique, psychologique et verbale. Les exemples
cités sont là pour l'illustrer.
La violence vient souvent des personnes âgées
entre elles et vis-à-vis des soignants. Une
surveillante-chef signale une population difficile avec des
patients alcoolo-tabagiques ce qui aggrave les risques pour les
équipes.
Madame H., a beaucoup insisté sur les brimades dont sont
victimes certaines personnes âgées, lorsqu'elles
expriment leurs sentiments vis-à-vis d'une autre
pensionnaire. Le personnel a trop tendance à ironiser ou
à s'offusquer comme si cela ne devait plus exister
lorsqu'on est vieux.
De nombreuses causes sont évoquées quant à
l'origine de la violence: le manque de communication, la
difficulté à gérer son propre stress.
A cela s'ajoute d'autres problèmes pour établir
une relation soignant-soigné de qualité. Cela peut
être la surdité, la démence, la charge de
travail excessive, le langage de certains jeunes soignants qui est
inadapté et incompréhensible pour une personne
âgée. Une surveillante-chef affirme que dans 90 % des
cas de patients violents, la responsabilité est à
mettre au compte du soignant. Ceci est souvent un problème
d'attitude, d'incapacité à négocier un soin.
Pour diminuer la violence, la formation du personnel à
la communication est très souvent évoquée. Le
rôle de la surveillante est essentiel. Par son attitude
envers la personne âgée, son organisation de service,
et ses capacités relationnelles, elle aura une
équipe dynamique qui communique parfaitement bien entre
elle, ou bien alors un groupe agressif, peu enclin à
parler, effectuant une succession de tâches
pré-établies. Une surveillante-chef exprime
parfaitement le rôle du cadre en disant "son rôle est
essentiel pour gérer et faire exprimer les tensions. Il
doit être attentif aux difficultés de vie dos agents
et être rigoureux dans l'organisation de son service". La
valorisation des équipes ainsi que l'aide à
l'amélioration des conditions de travail font parti du
rôle de la surveillante pour diminuer les tensions et
éviter la démotivation.
Gérer la violence et les conflits pouvant provoquer de
la violence sont le lot quotidien des surveillantes. La violence
est essentiellement verbale, elle peut aussi être dans le
geste, l'attitude ou le regard. Cela peut être aussi une
violence psychologique par ignorance totale de la personne.
L'agressivité de la personne âgée
vis-à-vis du personnel est aussi évoquée. La
violence institutionnelle liée aux contraintes de vie est
peu citée.
Les exemples de violence relèvent de soins
inadaptés et agressifs, ou bien d'abus ou de
négligence.
Les causes profondes de la violence tiennent à la
discipline elle-même et à l'image de la vieillesse.
Il y a un certain fatalisme dans les paroles des surveillantes
comme si cela était inévitable. Cette discipline est
peu motivante, le travail est routinier, le personnel manque de
formation. Les locaux demeurent inadaptés, car ils n'ont
pas suivi l'évolution de la gériatrie et restent sur
un modèle hospitalier. La surveillante doit "faire avec" le
groupe qui lui est confié, les objectifs individuels sont
très différents, un grand nombre d'agents n'ont pas
choisi cette discipline. Ils sont donc très fragiles sur le
plan psychologique pour surmonter les difficultés
liées à la prise en charge des personnes
âgées. Les surveillantes regrettent beaucoup de ne
pouvoir participer au recrutement des agents.
Pour diminuer la violence, les surveillantes sont parfaitement
conscientes de l'importance de leur rôle, quatre sur cinq
insistent sur la nécessité d'être très
à l'écoute des équipes, de valoriser leur
travail, de les aider à s'exprimer, de savoir gérer
les conflits dès qu'ils apparaissent. Favoriser la
communication est un objectif prioritaire. La surveillante est
souvent appelée pour négocier un soin à la
personne âgée. Celle-ci est très sensible
à la hiérarchie et écoute plus facilement le
cadre que l'infirmière ou l'aide-soignante. Sa
présence auprès des équipes et des
résidents est importante pour désamorcer
l'agressivité et la violence sous-jacente.
- 4 - L'EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
Par sa position légèrement en retrait des soins,
l'ensemble de l'équipe interrogée a montré
qu'elle pouvait observer avec beaucoup de lucidité la vie
du service et analyser les rapports humains au quotidien avec
précision. Quelle que soit leur spécificité,
chacun d'entre eux reconnaît avoir une position
privilégiée, du fait de leurs interventions
ponctuelles sur les patients pour des actes bien précis
d'aide à la personne.
La violence, ils ont pu l'observer ou la ressentir au travers
des paroles ou des blocages de la personne âgée. Ils
reconnaissent être parfois leurs confidents. Pour eux, la
violence est avant tout verbale et psychologique. Ils remarquent
souvent de la violence par des paroles, des gestes
inadaptés et maladroits. Elle est aussi dans l'organisation
de la structure et dans son architecture. Monsieur S.,
kinésithérapeute, reconnaît être parfois
violent lorsqu'il doit forcer une personne à marcher. Les
faits les plus fréquents sont l'accumulation de petits
gestes inadaptés, de paroles culpabilisantes. Monsieur H.,
ergothérapeute, fait remarquer que lorsqu'une personne est
agressive, elle est vite cataloguée par le groupe soignant
comme pensionnaire "casse-pied" et il se crée alors, une
forme de coalition de toute l'équipe contre elle. La
violence par omission est parfaitement illustrée par
l'exemple de Madame D, assistante sociale, qui avait
été très choquée de voir les larmes
d'une dame recevant une fleur pour la fête des mères,
comme toutes les femmes du service. Cette fleur avait fait
ressurgir le passé, et le drame de sa vie de n'avoir jamais
pu avoir d'enfant.
Les causes de la violence sont très nombreuses pour
l'ensemble du groupe. La vision négative de la
gériatrie est un facteur aggravant, il retentit sur le
respect que le soignant aura vis-à-vis de la personne
âgée, de ses collègues et de lui-même.
Et sans respect pour l'autre, il n'y a pas désir d'entrer
en communication, c'est pourquoi la personne âgée est
souvent exclue de la relation avec le soignant. L'attitude du
cadre n'apparait pas comme suffisamment forte pour impulser des
objectifs précis à son équipe..
Lorsqu'une surveillante intervient dans un désaccord,
entre un ou des soignants et un pensionnaire, il y a la pression
de l'équipe qui est derrière, on lui demande presque
de choisir son camp. Tout le monde se ligue contre la personne
âgée, qui est "méchante", agressive. Monsieur
S. kinésithérapeute, ressent ainsi une forme de
chantage du soignant qui sait que la surveillante un jour aura
besoin de lui pour remplacer un arrêt de maladie.
Contrairement au kinésithérapeute ou à
l'assistante sociale, seul responsable dans un service, les
responsabilités des agents sont diluées dans le
groupe. L'agent n'agit pas en son nom, mais au titre de l'agent de
l'équipe du matin ou du soir.
Dans la relation soignant-soigné peut s'installer
facilement un sentiment d'autorité, voire de puissance du
soignant vis-à-vis de la personne âgée. C'est
souvent une relation infantilisante. Le soignant joue le
rôle du "parent autoritaire ou protecteur" et la personne
âgée se trouve dans un rôle d'enfant
révolté ou soumis.
La formation du personnel est insuffisante, comparée au
travail énorme qui est demandé. Ce décalage
entraîne une accumulation de soins, de paroles ou de gestes
inadaptés qui entraînent dépression ou
agressivité de la personne âgée.
Pour diminuer la violence, l'équipe pluridisciplinaire
aimerait être plus sollicitée, plus
intégrée dans l'équipe pour pouvoir mieux les
aider. Leur position en retrait n'est pas toujours bien
vécue (ils sont des privilégiés) et leurs
conseils ne sont pas encore toujours bien perçus par les
équipes. Tout le monde reconnaît qu'il faut valoriser
le travail, aider les soignants à exprimer leur ressenti,
développer la créativité. Le rôle du
cadre est reconnu comme primordial pour aider à la mise en
place d'une dynamique d'équipe.
Au sein des unités de soins, les infirmières sont
les personnes référentes. C'est à elles que
s'adresse la famille pour recevoir des nouvelles. Le pensionnaire
la demande pour calmer ses angoisses. Le médecin la
réclame pour avoir des informations. Les aides-soignantes
viennent la voir pour connaître un protocole ou pour leur
rendre compte d'informations jugées utiles. Conscientes de
leur rôle "pivot" au niveau de l'encadrement et de
l'information, elles connaissent parfaitement bien la vie des
services. La violence, elles la voient au travers du travail des
aides-soignantes et du comportement des personnes
âgées. L'une d'elles m'a dit "nous avons tout de
même un rôle privilégié par rapport aux
aides-soignantes qui sont, à travers les soins de nursing,
livrées à une sorte de corps à corps constant
avec les personnes âgées".
Deux d'entre elles qui travaillent en gériatrie depuis
plus de 15 ans, signalent que le travail a tout de même
beaucoup évolué depuis le début des
années 80. Il y a eu de nombreux efforts consentis au
niveau de l'aménagement des locaux, des moyens en
matériel, également au niveau de la mentalité
des soignants. Malheureusement, la charge de travail a
augmenté, en même temps que la moyenne d'âge
des pensionnaires. En long séjour, il y a de plus en plus
de personnes âgées dépendantes et
démentes. Cela alourdit le stress des soignants et les
débordements de violence sont fréquents, surtout du
côté des pensionnaires. Certains agents, mal
préparés, démotivés, réagissent
de façon un peu vive.
La violence verbale ou psychologique est la plus
exprimée, avec tout un ensemble de paroles, de gestes
inadaptés ou des oublis comme le non respect de la pudeur,
entrer dans les chambres sans frapper. La violence physique
existe, il y a des cas isolés (deux exemples sont
cités) mais elle réside surtout lors de soins
agressifs ou douloureux. La violence institutionnelle est aussi
mentionnée pour signaler le non respect des habitudes de
vie de la personne.
Les causes de la violence tiennent en partie au contexte social
et institutionnel déjà cité. L'image
négative de la gériatrie est vivement ressentie par
les infirmières vis-à-vis de leurs collègues
des services de Médecine et de Chirurgie. Les
infirmières insistent sur l'accroissement de la charge de
travail des aides-soignantes. Cela diminue les temps de
communication soignant-soigné, mais aussi
infirmière-aide-soignante. Elles ont le sentiment de ne pas
pouvoir assumer leur rôle d'encadrement d'aide auprès
des agents. Ce cloisonnement dans le travail accroît le
risque de violence. De plus, le résident est perçu
en terme de "tâche à effectuer" et non de "personne
à prendre en charge".
Pour diminuer cette violence, les infirmières ont le
sentiment de ne pas être suffisamment efficaces
auprès des personnes âgées et des
aides-soignantes pour les aider, désamorcer
l'agressivité, par manque de connaissance. Plusieurs
souhaiteraient une formation spécifique d'infirmière
en gériatrie pour mieux connaître les personnes
âgées et mieux cibler leur rôle
d'infirmière référent et animatrice d'une
équipe soignante.
Le rôle de la surveillante est reconnu comme important
pour aider les équipes à parler, pour les valoriser
et pouvoir faire des mises au point. Les lieux
d'hébergement ont aussi leur importance avec des petites
unités dans des locaux plus gais, équipés
d'une salle de repos pour le personnel. Une seule
infirmière parle de la famille comme partenaire, pouvant
avoir un rôle pour diminuer la violence.
Les aides-soignantes sont incontestablement les personnes les
plus exposées à la violence. Ce sont elles qui
passent le plus de temps auprès des personnes
âgées, pour assurer tous les soins d'aide à la
vie, tels que la toilette, l'habillage, l' alimentation,
l'élimination, l'aide aux déplacements, ainsi que
l'entretien du lit et de la chambre. Leur rôle relationnel
est très important. L'ensemble de ces soins crée des
situations d'intimité très grandes entre le soignant
et le soigné. Il provoque aussi des rapports de force
inévitables.
Les cinq personnes interrogées, ont une
expérience dans les soins en gériatrie qui varie de
2 à 16 ans.
Elles doivent souvent faire face à cette
agressivité lors de soins. Deux d'entre elles analysent
très bien cette situation en disant qu'elles n'ont pas le
temps d'expliquer et de négocier les soins, et que
malheureusement la personne subit des "soins malgré elle".
D'emblée, les trois autres aides-soignantes ne voient pas
de violence dans leurs services, puis reconnaissent que la fatigue
et l'énervement amènent certains collègues
à vouloir aller trop vite, et que l'agressivité,
voire la violence de certaines personnes âgées vient
de soins prodigués rapidement et qui bousculent la
personne, la contrarient. La violence est souvent verbale. Le
tutoiement est courant dans les services, l' ensemble des agents
pense que cela améliore la relation ("souvent ce sont les
pensionnaires qui le demandent"). La violence, est aussi
psychologique, lorsque des actes sont faits à la place de
la personne sans lui demander son avis. Cela peut être
aussi, mettre une couche à une personne qui n'est pas
incontinente mais qui a des difficultés pour se
déplacer sur les toilettes. La violence physique, elle, est
exceptionnelle, mais il arrive que le geste dépasse la
pensée. Une jeune aide-soignante, reconnaît avoir
giflé une personne qui l'avait pincée. Une autre a
été témoin d'un geste très
répréhensible d'un agent avec une pipette d'alcool.
Les causes de la violence paraissent difficiles à
cerner. Un agent n'a pu me répondre sur ce point. Pour les
autres, c'est principalement le manque de disponibilité, le
travail répétitif qui provoque l'énervement.
Le problème de la démence est aussi une cause
importante, car les agents sont souvent démunis et
stressés. La mauvaise ambiance du service augmente les
risques, lorsque les agents ne peuvent pas parler de leur stress
et qu'il n'y a pas un respect mutuel. Certaines familles par leur
attitude négative et agressive (vis-à-vis des
agents) augmentent les risques par une dévalorisation du
travail effectué.
Les aides-soignantes ressentent un besoin important de
formation pour mieux comprendre les situations de travail et
être plus efficaces auprès des personnes
âgées. La formation à la communication est
souvent demandée ainsi que la gestion du stress. Elles
aimeraient aussi voir le médecin plus souvent et suivre des
staffs pour mieux connaître les problèmes du
vieillissement. Pour diminuer la violence, la surveillante tient
un rôle important au niveau de l'écoute et des
conseils à donner à l'équipe. Elles aiment
aussi qu'elle soit proche des malades pour les aider à
négocier les soins. Un mobilier adapté est aussi un
facteur de confort qui peut éviter bien des violences. Mais
le manque d'effectifs reste le problème crucial.
Bien que le facteur temps soit souvent remis en cause, des
gestes simples peuvent aussi diminuer la violence; une
aide-soignante me dit: " la violence se calme par des gestes doux
et prévenants"
En conclusion de ces entretiens, je peux dire que l'ensemble
des personnes interrogées reconnaissent l'existence de la
violence dans les soins, mais à des degrés
différents.
Deux médecins et trois aides-soignantes ne constatent
pas, ou peu de violence. Ce sont, en fait, les deux groupes
extrêmes dans la hiérarchie du service. Les
aides-soignantes toujours au contact des personnes ont du mal
à analyser ce qui se passe. Elles ressentent surtout de la
violence des personnes âgées entre eux et envers
l'équipe. Certains médecins reconnaissent ne pas
être assez présents dans ces services, et ne pas
juger ces problèmes à leur vraie valeur.
Les remarques, les plus pertinentes, sont faites par les
surveillantes-chefs et l'équipe pluridisciplinaire.
Chacune, par sa position en retrait, a peut-être beaucoup
plus de lucidité pour analyser ces phénomènes
humains.
Globalement, les mêmes arguments de réponses se
retrouvent dans chaque groupe.
La violence verbale et institutionnelle est le plus souvent
citée. Les infirmières et les aides-soignantes qui
sont sur le terrain signalent davantage la violence des personnes
âgées entre elles et à l'encontre des
équipes.
Rôle de
l'lnfirmier Général:
Un projet "qualité de vie"
Dans cette troisième partie, je
souhaite mettre en place des actions qui vont tenter
d'améliorer les conditions de travail et le
professionnalisme des agents. Ce projet doit permettre de faire
régresser la violence et ainsi apporter une meilleure
qualité de vie aux personnes âgées.
Le décret du 18 octobre 1989 (
Décret 89.758 du 18.10.89, portant statut particulier des
infirmiers généraux de la 50) place l'lnfirmier
Général, responsable du service infirmier, sous
l'autorité du Directeur d'Etablissement. A ce titre, il
agit en tant qu'expert et conseiller des soins infirmiers. Il est
ainsi la personne la mieux habilitée à aider et
à accompagner les soignants dans la dispensation des
soins.
Réduire la violence relève
d'un projet de service élaboré avec les cadres, les
médecins et l'ensemble du personnel, en accord avec
l'institution.
Ce type de projet ne peut se faire sans
une réflexion préalable sur la conception des soins
et la spécificité gériatrique.
Ainsi, des actions concertées
pourront être mises en place. Je propose donc en premier
lieu de définir ma conception des soins et, dans un second
temps, d'élaborer un projet de service avec comme objectif,
la régression de la violence dans les soins pour une
meilleure qualité de vie des personnes âgées.
I CONCEPTION DES SOINS
Définir un cadre conceptuel, c'est
permettre de clarifier sa façon de soigner. C'est se poser
la question suivante: quelle qualité de soins je veux
donner aux personnes âgées ?.:
- qu'elle est cette personne ?
- quel support et quelle démarche
théorique vais je utiliser pour élaborer des actions
de soins ?
Le soin doit être centré sur
la personne, sur ses besoins. A ce titre, la personne
âgée doit être considérée comme
un être unique, bio-psycho-social, avec ses potentiels et
ses besoins, en recherche permanente d'adaptation à un
environnement instable (être en harmonie avec soi).
Le rôle du soignant est donc de
préserver les potentiels existants pour ne pas rompre
l'équilibre qui maintient la personne vers un maximum
d'autonomie.
L'autonomie, c'est pouvoir gérer
ses propres limites et arriver à un maximum de
bien-être. C'est l'objectif que doit se fixer chaque
soignant lorsqu'il entreprend un soin .
La santé, c'est un
perpétuel mouvement de recherche d'équilibre entre
nos capacités physiques (dépendance et
indépendance) et nos capacités psychiques (autonomie
et hétéronomie).
Le rôle du soignant est donc
d'amener la personne vers le point optimum de santé et donc
de bien être.
Le soignant doit voir apparaître
ainsi toute la dimension du soin infirmier, dont le support
technique n'est que l'accessoire, l'essentiel étant toute
la dimension bien être physique et morale que nous devons
apporter à la personne. C'est pourquoi, les soignants ne
doivent pas parler des soins en terme de tâche, car ils
perdent ainsi toute leur signification.
Auprès des personnes
âgées, le champ d'action infirmier est vaste. Il
comprend tous les soins d'accompagnement, de stimulation, de
développement et de maintien de la vie. Le rôle
propre de l'infirmière prend donc là toute sa valeur
et toute sa spécificité.
Pour mettre en oeuvre des actions de
soins, l'infirmier a besoin d'un support écrit, le dossier
de soins.
Il va permettre:
- de recueillir des informations sur la
personne et son entourage
- de faire l'analyse des données et de formuler des
objectifs
- de planifier et réaliser des actions
- d'évaluer les résultats sur la personne en
fonction des objectifs fixés
Le recueil de données doit
permettre une meilleure connaissance des besoins fondamentaux
perturbés de la personne. Le support d'une théorie
de soins, tel que le définit Virginia HENDERSON va
permettre de mieux cerner ces besoins perturbés. Ce cadre
conceptuel doit être un outil de référence et
d'aide pour les équipes dans la mise en oeuvre d'un projet
de soins.
Il - LE PROJET DE
SERVICE
Construire un projet de service
nécessite tout d'abord de faire le bilan de l'existant sur
son propre fonctionnement avec ses points forts et ses points
faibles, mais aussi ses ressources, ses contraintes, ses limites..
Cette réflexion va faire apparaître des
dysfonctionnements, source de violence ou d'agressivité. Un
certain nombre de thèmes ou de questions vont alors
apparaître, tels que:
- quel projet pour le résident
?
- l'organisation du service est-elle adaptée ?
- la surveillante est-elle suffisamment proche de l'équipe
?
- la formation des agents est-elle suffisante ?
- le recrutement du personnel, quelle démarche ?
- le mobilier trop vétuste est-il encore adapté
?
- l'architecture des locaux
- quel rôle pour les familles ?
- le médecin est-il un soutien suffisant pour
l'équipe ?
A partir de cette réflexion, un
certain nombre de groupes de travail peuvent se mettre en place et
faire des propositions d'actions.
1 - UN PROJET DE VIE POUR LE
PENSIONNAIRE
Ce projet prendra en compte les souhaits
et les habitudes de vie de la personne, les ressources de la
famille et les ressources des soignants. De cette concertation va
naître un projet de vie au quotidien pour la
personne.
Le groupe dit "soignant" intègre
les médecins, l'équipe soignante et tous les
partenaires qui participent à la mise en oeuvre des soins
à la personne âgée.
Ce projet doit s'enrichir au fil des
jours, et être adapté ou réajusté aux
potentiels de la personne.
Il devra être écrit dans le
dossier de soins et lu par les soignants et la famille. Il
permettra aussi d'intégrer la famille à la
démarche de l'équipe soignante et d'établir,
avec elle, une relation de partenariat. Il devrait permettre
également de responsabiliser le personnel et d'uniformiser
les soins.
2 - LA FORMATION DU
PERSONNEL
Comme elle est souvent
évoquée lors des entretiens, la formation du
personnel est insuffisante.
La formation à la communication
est souvent demandée, d'autre part le
phénomène d'usure, d'épuisement, lié
au travail répétitif, au stress, à la charge
de travail est fréquemment évoqué. Il faut
aussi mettre l'accent sur la formation des aides-soignantes qui
traite insuffisamment de la spécificité
gériatrique.
3 - LE RECRUTEMENT DU
PERSONNEL
Il doit être très rigoureux,
prenant en compte l'expérience professionnelle de la
personne, ses qualités morales et ses motivations.
Il serait nécessaire que les
surveillantes-chefs et les surveillantes élaborent des
profils de poste pour les soignants. Cela permettrait à
l'agent de cerner rapidement les objectifs et les attentes du
service. Ce serait aussi un outil pour l'évaluation des
agents.
Le recrutement d'une surveillante en long
séjour doit aussi être fait avec beaucoup de rigueur.
Son intérêt pour la gériatrie est
évident, elle doit être capable de présenter
un projet pour son service. Elle doit avoir beaucoup de dynamisme,
être créative. Posséder de grandes
qualités relationnelles (communication et
écoute).
Elle doit aussi réfléchir
à l'amélioration de l'accueil des familles au sein
du service, à l'animation au quotidien. Le profil de poste
de la surveillante sera réalisé par la
surveillante-chef en collaboration avec l'infirmier
général.
En ce qui concerne l'évaluation,
elle sera facilitée par la prise en compte du profil de
poste qui a été donné à
l'agent.
L'accueil et l'intégration des
nouveaux agents est aussi un élément important. Cela
leur permet de se situer très rapidement par rapport aux
collègues et aux pensionnaires.
4 - L'ARCHITECTURE ET LE
MOBILIER
4 1- les locaux
L'architecture joue un rôle
important pour apporter plus de confort aux pensionnaires et
améliorer les conditions de travail des soignants. La
conception d'une unité va favoriser l'isolement ou la
communication des pensionnaires. Les structures classiques
conçues comme un service d'hospitalisation classique de 40
lits, ont parfois un côté austère qui ne
facilite pas la création de lieux de vie. Par contre, les
unités de 15 lits conçues sur un mode plus convivial
favorisent davantage les relations humaines.
4.2 - le mobilier
Un mobilier adapté est aussi un
élément primordial pour le confort de la personne
âgée et pour l'amélioration des conditions de
travail du personnel.
Un lit à hauteur variable va
éviter au résident d'être soulevé trop
brutalement du lit au fauteuil, et va soulager le dos de
l'agent.
Des repose- pieds adaptés sur un
fauteuil gériatrique maintiennent mieux la personne
âgée, fatiguée en position assise.
Il faudrait créer une commission
du choix du mobilier pour étudier ce qui est le mieux
adapté et uniformiser le matériel.
Bien que leur rôle, sur le plan
médical, ne soit pas aussi important qu'en secteur de court
séjour, leur présence est nécessaire et
souvent attendue auprès des équipes. Ils sont
là pour expliquer, recadrer, soutenir, dédramatiser
des situations aiguës. Ils peuvent aider le personnel face
à la mort. Ils représentent une autorité
reconnue auprès de la personne âgée et de sa
famille pour résoudre des problèmes conflictuels.
Ils peuvent ainsi tempérer l'agressivité de
certaines personnes à l'égard du personnel.
CONCLUSION
Le chemin est encore long pour diminuer
la violence, car il s'agit de changer les mentalités. Le
travail d'humanisation des hôpitaux a déjà
beaucoup apporté. Il faut maintenant que la
gériatrie soit reconnue comme une discipline aussi noble
que les spécialités de médecine ou de
chirurgie.
Même si certains disent" En France
on bat les vieux", il ne faut pas oublier qu'il y a aussi des gens
passionnés, formidables qui se battent pour le
bien-être des personnes âgées, et qui se
dépensent sans compter dans l'ombre.
Alors je reste très optimiste,
même si les moyens matériels et humains sont toujours
minimisés.
C'est vrai, il faut changer les
mentalités, informer le personnel encore et toujours pour
lui donner plus d'autonomie. Il saura le rendre à la
personne âgée.
L'autonomie des soignants, c'est les
reconnaître en tant que professionnels, c'est leur donner
plus de pouvoir pour développer tous leurs potentiels et
capacités créatives.
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Bibliographie
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