Le P.A.M.

Programme d'activité minimum

Un nouvel outil pratique de la démarche de soins


Nous avons constaté la difficulté pour les équipes de travailler avec des objectifs de progrès pour le patient, surtout dans les services de soins de personnes très âgées. Cinq années d'expérimentation et d'évaluation des résultats sur le terrain, nous ont permis de créer l'outil que nous vous présentons aujourd'hui, le PAM.

Une équipe de l'hôpital d'Issoire a reçu le carré d'as du congrès national de l'ANFAS pour ses résultats obtenus grâce au PAM en 1998.

 

Le PAM est un Programme d'Activité Minimum que les soignants proposent au patient très dépendant afin de lui assurer un progrès physique (et parfois mental) qui puisse l'aider à mieux vivre .Cette demande de progrès doit être minimale , pour tenter d'assurer sa réussite .

Il se définit en terme d'actions physiques actualisées dans des situations de soins différentes.

Le principes de base est la répétition de gestes simples, la répétition seule permettant de garantir la certitude de progrès.

La priorité est donnée aux capacités du patient (ex :se toucher le front avec la main droite) et non aux situations ( se laver le visage) qui ne sont que des prétextes au travail physique.

 

Il ne s'agit pas là d'un effet sémantique, mais bien d'une conception des soins radicalement différente qui permet au patient de progresser. La seule difficulté rencontrée au début de la mise en place de PAM dans les services de soins se situe ici : comprendre la différence entre la fixation d'objectifs en terme d'actions motrices et non en terme de situations de soins. En effet l'action motrice nécessite des capacités physiques actualisées dans les situations de la vie du patient et non l'inverse.

Les gestes choisis pour la demande de progrès doivent être compréhensibles par tous les soignants. Le langage accompagnant la demande est unifié, et chacun peut alors aider le patient à se réhabiliter.

Le fonctionnement physique d'un homme âgé hospitalisé s'actualise dans un certain nombre de situations primaires. Par exemple, il faut pouvoir :

Se tourner dans un lit, s'asseoir dans un lit, se remonter dans un lit, soulever le bassin allongé, se laver le visage, le tronc ,les bras, les jambes, boire et manger, s'asseoir au bord d'un lit, trouver l'équilibre assis, se verticaliser d'un lit , d'un fauteuil, garder un équilibre statique, pivoter, marcher, s'habiller le haut, le bas, etc...

Beaucoup de ces actes font appel aux même capacités physique ou à des capacités physique proches:

 

Par exemple:
Au niveau des membres supérieurs:
. FLEXION-EXTENSION des doigts.
. FLEXION-EXTENSION de l'avant-bras sur le bras.
. ANTÉPULSION du bras.
. ABDUCTION-ADDUCTION du bras.

sont des mouvements qui se retrouvent dans:

Boire
- Manger
- Se laver le visage, se peigner.
- Se moucher etc...

 

TROIS PRINCIPES DE BASE AIDENT A CONSTRUIRE UN PAM :

Les objectifs de progrès sont toujours fixés en termes d'actions motrices (ex : se toucher le visage) et non en terme de situations de soins (ex : se laver le visage).

Pour se laver le visage, il faut être capable de se toucher le visage, pour se verticaliser, il faut être capable de se pencher en avant et de pousser sur les jambes.

Il s'agit de mettre en avant la capacité motrice, les schèmes moteurs, les amplitudes articulaires, les capacités cognitives nécessaires à l'exécution des actions utiles pour effectuer les actes de la vie en établissement.

Souvent l'action soignante ne vise qu'à conserver les capacités restantes. Monsieur X peut se laver le visage, il faut continuer à lui laisser faire cette partie de la toilette. Or l'étape soignante suivante est de réhabiliter, c'est à dire de progresser. Il s'agit de mettre en place une véritable pédagogie de réhabilitation avec des progressions, comme pour un entraînement de sportifs, sauf qu'ici le sportif est bien mal en point.

 

2° L'éducation motrice se doit d'inclure la répétition. L'exemple des sportifs comme celui de l'observation des enfants nous montre qu'il n'y a pas de progrès physiques sans répétition. Dans le cas de la réhabilitation, la répétition est encore plus nécessaire, car l'on travaille sur des fonctions en perte, en diminution de potentialité. Si l'on fixe l'objectif en terme d'actions motrices (se toucher le visage), la répétition se fera tout au long de la journée, lors des différentes situations de soins : la toilette, le repas, la prise de médicaments, l'animation, la visite du kiné, etc.

 

3° Plus les déficits sont importants, plus les moyens physiques et intellectuels sont faibles, plus les objectifs doivent être simples, les progrès demandés hiérarchisés, les demandes repérées, les codes de communication unifiés. Le PAM étant le minimum de progrès que l'on peut espérer du patient, sa description sera précise, dans sa forme d'exécution comme dans son aspect pédagogique. Les mots utilisés pour le faire travailler sont toujours les mêmes, pour que le patient défavorisé puisse s'y retrouver. Le vocabulaire employé est simple.

Mise en place du PAM dans un service : Le PAM peut être fixé lors de la réunion de service, il fait l'objet d'une fiche de PAM qui sera éventuellement au lit du patient. Il est fixé par l'IDE et l'AS du service après une évaluation précise du patient, effectué par exemple au cours de la toilette et du lever du patient. Il convient de remarquer un problème dans l'évolution des tâches IDE : de plus en plus souvent, en Long Séjour, les IDE ne font plus la toilette, sauf pour les malades qui ont des pansements ou des soins infirmiers relevant du rôle propre non collaborable. Or, l'IDE est responsable de la démarche de soins, il lui appartient de faire le diagnostic IDE. Comment poser un diagnostic, fixer des objectifs sans observation ? Comment observer un patient dépendant sans lui faire la toilette ? C'est pour cela que nous proposons, dans les centres de long séjour où nous intervenons en formation, que les IDE fassent un planning des toilettes, qui leur permettent d'observer tous les patients en quinze jours.

Il s'agit là d'un choix important, faire deux toilettes " infirmières " (c'est à dire à dominante de recueil de données) ne prend qu'une heure par jour, et leur permet dans un service de trente lits de réellement connaître tous les patients, et d'assurer ainsi leur rôle propre. Nous appelons cette toilette la toilette évaluative, qui doit se faire en binôme avec l'aide soignante.

Le PAM ne comporte pas de date de sortie, mais est rediscuté à chaque réunion de service. Tous les acteurs de soins sont informés du PAM. Ce type de travail donne d'excellents résultats dans les services où il est utilisé. Les soignants prennent l'habitude de travailler avec des objectifs, et prennent conscience que les résultats dépendent directement de leurs actions.

Comme tous les outils de soins, le PAM nécessite un apprentissage, et une mise en place progressive dans les services. Il permet un réel travail en équipe autour d'objectifs communs, et devient rapidement un outil d'évaluation de la qualité de soins.

Afin de mieux se représenter ce qu'est le PAM, la suite de cet article est écrite par une équipe de soins de longue durée de l'hôpital de La Châtaigneraie, qui décrit à l'aide d'un cas concret le déroulement et le résultat de la mise en place d'un PAM.

 

Le Pam à l'hôpital de la Chataîgneraie (Vendée)

Nous travaillons avec Rosette MARESCOTTI et Yves GINESTE depuis de nombreuses années dans le cadre de formations qu'ils dispensent sur la manutention relationnelle. Nous avons adhéré à la philosophie des soins qu'ils développent, basée sur la rencontre des " humanitudes " du soignant et de la personne soignée. Cette philosophie vise à accompagner nos aînés, debout.

Dans ce contexte, le PAM nous est vite apparu comme un outil performant permettant de valider le concept de soin en gériatrie " Vivre et Mourir  Debout ", concept posé en 1983 par Yves Gineste et Rosette Marescotti.

Dans l'hôpital où nous travaillons, (hôpital de 90 lits de soins de longue durée, 30 lits de soins de suite et de réadaptation, dont 3 de soins palliatifs), nous avons mis en place dans les services le dossiers de soins infirmiers, la démarche de soins et la planification murale. Devant la lourdeur des tâches et la réalité du travail quotidien dans ces services, il s'avère en réalité qu'une personne sur 10 bénéficie actuellement de la démarche de soins et qu'il y a souvent un décalage entre le recueil de données et le potentiel du patient.

 

Le PAM s'inscrit tout à fait dans une philosophie de soins commune qui consiste à faire retrouver au patient toute son autonomie potentielle" Faire avec " et non " faire à la place de ".

 

Pour illustrer cet outil, nous allons vous présenter un cas concret et sa mise en place dans le service puis nous en ferons l'évaluation.

 

Dans le service, un infirmier et un aide-soignant sont référents PAM pour une unité. Ils ont la responsabilité de la cohésion de la demande PAM au sein de cette unité (c'est à dire toilette infirmière, toilette évaluative, PAM) et doivent être des éléments moteurs pour la pérennité du PAM.

 

Les infirmiers " tournent " sur les toilettes de manière à voir l'ensemble des patients, sur une période d'un mois, ce qui correspond à une toilette par infirmier et par jour. A l'issue de celle-ci et en tenant compte des transmissions, l'équipe décide alors de l'opportunité de faire une toilette évaluative. Celle-ci est programmée sur la planification journalière. Elle est précédée d'une lecture approfondie du dossier et du parcours de vie du patient. Ce parcours de vie est réalisé à l'entrée du résident, il a été écrit par l'équipe, à la suite d'un entretien avec la famille, la psychologue, la surveillante, une infirmière et une aide-soignante.

 

 

A travers l'exemple de M GUEDON, nous vous présentons toutes les possibilités qu'offre le PAM.

La toilette évaluative proposée était une toilette au lit, car nous n'étions pas sûres que Monsieur GUEDON avait les capacités de tenir debout.

 

 

L'infirmier et l'aide-soignant lui demandent une participation maximum et après une évaluation de ses capacités physiques, la verticalisation est tentée grâce à un corps à corps, ici nécessaire, pour rétablir la confiance.

 

La toilette évaluative est continuée au lavabo. Vu les problèmes de motricité de M G, nous mesurons l'aide minimum que nous avons à lui apporter pour la toilette du visage. La toilette est achevée par une évaluation de la participation à l'habillage.

 

 

 

Nous avons remarqué la qualité des appuis de M GUEDON au cours du lever et nous essayons de le faire se lever seul, en s'aidant du pied du lit .

 

Pour ce patient hémiplégique, nous ne pouvons compter que sur un appui ; après plusieurs essais dans des situations différentes et un guidage verbal précis, il réussit sa première verticalisation.

 

Le redressement maximum est obtenu avec plusieurs tentatives grâce à l'expression " faite le coq ". Cette phrase qui résonne le plus en lui, sera choisie comme mot clé. Nos encouragements et notre satisfaction sont aussi les clés de la réussite et de la motivation du patient. On peut alors passer un contrat avec M G.

 

En fonction de la toilette évaluative, le PAM est écrit sur une fiche PAM nominative : Ce sera donc le PAM n°1 concernant Monsieur GUEDON.

 

L'item PAM correspond à la définition du PAM, soit une  " verticalisation de 30 secondes ".

 

Description des actions à réaliser : le PAM est détaillé le plus précisément possible afin qu'il soit à la portée de tous. Dans ce cas, demander au résident d'attraper la barre à 50 cm devant lui, main décalée le plus possible à droite, lui écarter les jambes de 30 cm (de façon à augmenter le polygone de sustentation pour un appui sûr).

 

Conditions de réalisation : nous mettons ici le nombre de soignants, le matériel utilisé.

 

Les mots clés : si nécessaire sont notés ici les mots ou les phrases qui permettent au patient de mieux comprendre la demande. Ce sont des mots qui, à chaque fois, devront être repris par les intervenants. Ici, nous voyons que pour la verticalisation et pour le redressement, nous employons comme terme : " levez vous vers moi, faites le coq ".

 

Situations : dans la colonne situation, sont notées les actions de soins qui vont mettre en relation les soignants et le soigné, et au cours desquelles le PAM sera demandé. Ici : la toilette du siège au lavabo, le transfert fauteuil chambre ñ fauteuil roulant ñ etc.

 

Il est important de ne pas rajouter des situations qui ne sont pas réellement dans la vie du patient pour une réussite de cette mise en place.

 

Les colonnes suivantes correspondent aux jours qui s'écoulent en face des situations. Nous notons par un trait chaque PAM réalisé. Par exemple, au cours de la toilette du siège au lavabo, le PAM a été réalisé trois fois. Un " moins " entouré signifie que le PAM n'a pu être réalisé, Monsieur GUEDON était fatigué ce jour là. Une case vierge signifie que le PAM n'a pas été demandé.

 

Au verso de la feuille de PAM, nous réservons toujours une case pour le Kiné , l'ergo, le médecin, la famille et l'animatrice.

 

La feuille PAM est ensuite présentée à l'équipe , et expliquée à tous lors des transmissions. Le médecin , après lecture de la fiche , validera le PAM par l'apposition de sa signature.

 

A partir du moment ou un PAM est fixé, toute l'équipe veille à son exécution précise.

 

Dans le cas de monsieur GUEDON, les progrès vont suivre et rapidement le PAM ne sera plus nécessaire. L'équipe continuera cependant les soins en gardant M GUEDON debout. Ce travail sur 15 jours a permis à Monsieur GUEDON de se verticaliser plus de 1 heure 10 au lieu des 3 minutes que nous lui aurions proposées sans PAM.

 

Son plaisir était évident, il est redevenu 

un homme debout

Perception du PAM dans le service

 

Nous avons réalisé un questionnaire destiné à tout le personnel paramédical pour préparer cet article.

Les soignants qui ont répondu sont âgés de 25 à 40 ans en général, avec une majorité de plus de 35 ans.

89.6 % du personnel estime que cet outil est adapté à la population accueillie.

Pour 96.5 % des soignants, le P.A.M. est aidant pour la prise en charge de la personne soignée et il est également bénéfique pour les patients ; mais il semble aussi que le P.A.M. soit moins adapté aux personnes très diminuées auprès desquelles nous assurons plutôt des soins de confort et relationnels.

 

L'analyse du questionnaire montre que le P.A.M. est un outil simple et accessible à tous, permettant une prise en charge complète de la personne soignée par une équipe pluridisciplinaire, et une uniformité des soins. Certains soulignent le temps de réflexion que cela implique en équipe autour d'un patient. Cela concourt à une meilleure connaissance de la personne âgée, une prise en compte du potentiel réel du patient basée sur les capacités et non les déficits, et donc au maintien maximal de son autonomie. Cette démarche influe sur le moral de la personne soignée qui devient acteur de sa vie. Il retrouve goût à la vie, considération et dignité et s'ouvre sur l'extérieur. Le patient élabore avec l'équipe un projet qui va valoriser son image de lui. Pour les patients désorientés, le rituel des soins et la répétition des gestes peuvent les aider à se repérer dans l'espace et dans le temps.

 

Quant aux soignants, le PAM permet de redéfinir les rôles et motivations de chacun et recentre les objectifs de soins. Le soignant ne fait plus à la place du patient, mais lui apporte une aide pour retrouver une certaine autonomie.

CONCLUSION

De l'avis de tous ou presque, nous avons pu mesurer chez les patients des progrès sensibles et parfois spectaculaires, ou au minimum un maintien de leur santé.

Très souvent, les émotions du patient nous ont bouleversées. Leur joie reste une de nos plus grandes satisfactions. Ce sentiment de valorisation est un moteur pour tous car, peut-être pour la première fois, nous prenons en compte leurs capacités et non leurs déficits. De même, nous avons parfois été étonnés par l'adhésion de quelques familles qui, satisfaites de cette approche concrète des soins qu'elles peuvent mesurer, se sentent aussi soignants des gens qu'elles aiment. Elles se sentent prises en considération ; ce ne sont plus nos malades mais leurs malades. L'équipe, elle aussi, se sent gratifiée par les résultats.

Soigner, " le premier art de la vie " comme l'écrit Marie-France COLLIERE, prend ici toute sa dimension. Nos collègues nous ont exprimé leurs motivations, stimulés par leurs retrouvailles avec un professionnalisme qu'ils croyaient parfois oublié. Le recadrement des rôles que le PAM implique, aide à la cohésion d'une équipe pluridisciplinaire.

 

Bien évidemment, tout n'est pas si beau dans le meilleur des mondes. Nous avons rencontré des difficultés : oubli de noter sur la fiche, écriture laborieuse, définition d' un vocabulaire commun. Parfois même, notre égo en " a pris un coup " face à des situations ressenties comme un échec : erreur sur l'élaboration d'un PAM, progression puis régression de l'autonomie d'un résidant... Parfois encore, notre enthousiasme déborde sur notre professionnalisme ; il nous arrive de surestimer les capacités des patients.

 

Le PAM nous semble un outil adapté, précis et efficace pour lutter contre la chronicité des soins prodigués auprès des personnes âgées. Le PAM ne se substitue pas à la démarche de soins mais participe à une prise en charge globale du patient. Il permet également, en rassemblant tous les partenaires de soin autour d'un projet commun, de lutter contre le morcellement des actions de soins, et du malade lui-même, en repoussant hors de nos mentalités tous les corporatismes stériles.

 

Si soigner est entendu comme seulement traiter une maladie ou réparer un organe malade, l'action technique prévaudra alors sur le rôle propre.

Si soigner est entendu comme toute activité qui assure la continuité de la vie, il ne s'agira plus alors de s'en tenir au seul traitement de la maladie, mais aussi de prendre en compte la répercussion de cette maladie afin de maintenir, restaurer et promouvoir la santé. Le PAM s'inscrit totalement dans cette démarche. En restaurant le droit à des émotions partagées, nous pourrons enfin assurer des soins humanistes. Et ceci en harmonie avec notre philosophie de soins.

 

Pour conclure, Monsieur GUEDON, qui a tenu à participer , voudrait dire le dernier mot :

" Depuis la mise en route du PAM, j'ai ressenti une l'amélioration au niveau de mon handicap. Le début fut difficile mais j'ai pu à nouveau me tenir debout ; une grande satisfaction pour moi et l'entourage soignant. "

 

La Méthodologie des soins Gineste-Marescotti est protégée en France et à l'étranger. Marques déposées: "Toucher tendresse","Gineste-Marescotti","Philosophie de l'humanitude", "Capture Sensorielle", "Manutention Relationnelle,"Mourir Debout".

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