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- PROMOTION 95-98
CHARTE DU MALADE MOURANT
La plus ancienne charte date de 1974 et a été élaborée par la fondation KENNEDY pour la recherche médicale de l'université d'HARWARD aux Etats-Unis.
Le patient a le droit de connaître la vérité sur son état.
Le patient a le droit d'être protégé par le secret professionnel et il a le droit au respect de sa pudeur.
Le patient a le droit d'accepter ou de refuser un traitement.
Le patient a le droit de choisir l'endroit ou il veut mourir.
Le patient a le droit de déterminer ce qu'il désire que l'on fasse de son corps.
En 1975, un groupe de travail, dépendant du " Southwestern Michigan in Service Education Council " élabora une charte très complète des droit de la personne en fin de vie.
J'ai le droit d 'être traité comme un être humain jusqu'à ma mort.
J'ai le droit de garder espoir, même si les raison de mon espoir varient.
J'ai le droit d'exprimer mes sentiments et mes émotions à ma manière concernant l'approche de ma
mort.
J'ai le droit de participer aux décisions à prendre concernant les soins à me donner
J'ai le droit de recevoir l'attention de l'équipe médicale, même s'il devient évident que je ne guérirai
pas.
J'ai le droit de ne pas mourir seul.
J'ai le droit de ne pas avoir mal.
J'ai le droit d'obtenir une réponse honnête à mes questions.
J'ai le droit de ne pas être trompé.
J'ai le droit d'obtenir de l'aide venant de ma famille afin de pouvoir accepter ma mort, ma famille a le
droit de recevoir de l'aide afin de mieux pouvoir accepter ma mort.
J'ai le droit de mourir dans la paix et la dignité.
J'ai le droit de conserver mon individualité et de ne pas être jugé si mes décisions vont à l'encontre
des croyances de ceux qui me soignent.
J'ai le droit de discuter et partager mes expériences religieuses et spirituelles, même si elles sont
différentes de celles des autres.
J'ai le droit d'attendre que l'on respect mon corps après ma mort.
J'ai le droit d'être soigné par des gens capables de compassion et de sensibilité, compétents dans leur profession, qui s'efforceront de comprendre mes besoins et qui sauront trouver la satisfaction eux-même dans le support qu'ils m'apporteront, alors que je serai confronté à la mort.
Introduction----p.4
1- Aspect socioculturel de la mort----------------------------------------------.p.5
1. Les traditions et la mort dans notre culture
2. L'influence de la société de consommation
3. L'aspect religieux
4. La professionnalisation
2- Le pouvoir de la médecine--------------------------------------------------.p.9
2-1 La notion d'asepsie
2-2 L'hospitalisation intensive
3. Le mythe de l'immortalité
4. L'infantilisation de la personne âgée
3- L'épuisement professionnel------------------------------------------------..p.11
3-1 Le nombre de décès
2. Investissement affectif et travail de deuil
3. Confrontation avec l'angoisse de mort
4-La toilette mortuaire------------------------------------------------------...p.14
1. Décret de compétence
2. Définition d'un soins
5- Mes deux hypothèses------------------------------------------------------..p.17
5-1 L'outil de travail
2. L'analyse
3. Conclusion de l'analyse
6-Mon projet d'action--------------------------------------------------------.p.30
Bibliographie--------------------------------------------------------------..p.35
Lors d'un stage en maison de retraite, il y a eu plusieurs décès : j'ai pu remarquer alors que les équipes avaient un comportement quasiment identique ;
- le décès n'était pas annoncé aux résidants,
- le corps était évacué de manière très clandestine ( une partie de l'équipe rassemblait les pensionnaires d'un côté de la structure, pendant que l'autre partie transportait le corps vers la sortie),
- pendant ces journées et le jour suivant, les membres de l'équipe chuchotaient lorsqu'ils parlaient de la personne décédée,
- quand un pensionnaire demandait des nouvelles, s'inquiétant de voir la chambre fermée, les soignants répondaient des banalités inventées de toutes pièces, les personnes âgées faisant semblant de les croire.
Je me suis alors demandée pourquoi les choses n'étaient pas clairement dîtes ?
Pourquoi l'équipe préférait mentir, cacher, taire ?
Pourquoi les personnes âgées acceptaient de jouer les crédules dans ces situations (il me semblait évident que leur réaction encourageait les soignants à agir de telle sorte) ?
Par rapport à ma situation problème, j'ai longtemps médité.
Comment expliquer les réactions des soignants et celles des personnes âgées, qui sont étroitement liées et ne peuvent pas être comprises si nous les séparons les unes des autres, puisqu'elles sont interactives et dépendantes de facteurs fondamentaux ne concernants pas ces individus exclusivement, mais tout individu appartenant à notre société ?
1. ASPECT SOCIOCULTUREL DE LA MORT
1-1. LES TRADITIONS ET LA MORT DANS NOTRE CULTURE .
Jusqu'à la première guerre mondiale la mort d'un homme atteignait la communauté. Des rituels servaient à prévenir le groupe du décès : on fermait les volets de la demeure, le glas sonné, on allumait des cierges, on voilait les miroirs-- ;un à un, les membres du groupe venait faire un dernier adieu au défunt, et confirmait par leur présence une solidarité réconfortante pour ses proches. Le groupe entier était blessé, marquait une pause afin de s'unir, pour vivre ensemble ce deuil, le temps nécessaire, puis lentement, la vie reprenait son cours. La mort faisait partie de la vie, même subie à contre cĻur, elle était acceptée comme un aboutissement. On se préparait, aidé du médecin, du prêtre, qui se répartissaient les rôle lorsque les premiers signes apparaissaient.
" Il n'attendait pas autant de la vie--.La mort prenait ce que la vie avait donné : c'est la vie !-- L'individu n'était pas anéanti et pourtant, le deuil existait, un deuil ritualisé. --
Le deuil exprimait l'angoisse de la communauté visitée par la mort, souillée par son passage, affaiblie par la perte d'un de ses membres--. La vie s'arrêtait ici, se ralentissait là. On prenait son temps pour des choses apparemment inutiles, improductives. Les visites du deuil refaisait l'unité du groupe, recréait la chaleur humaine des jour de fêtes ; les cérémonies de l'enterrement devenaient aussi une fête d'où la joie n'était pas absente, où le rire avait souvent vite fait de l'emporter sur les larmes. "*
A la fin du XIX° siècle, un sentiment nouveau, la peur de faire de la peine à celui qui va mourir, insuffle un caractère indécent à tout ce qui permettait au mourant de se préparer.
Il devient incorrect d'aborder le sujet devant le malade, il ne faut pas lui parler de son état, lui retirant ainsi toute possibilités de prendre ses dispositions. C'est la naissance du mensonge, le mourant est maintenant dans l'ignorance, une sorte d'infantilisation protectionniste entoure la personne ; la mort entre dans la clandestinité. De ce fait, plus rien ne ce dit, tous jouent un jeu, faisant comme si la vie n'était pas en danger : plus rien ne permet au mourant de prendre ses dispositions, puisque lui même joue la comédie, il n'a pas de raisons de se préparer ; l'entourage s'empresse alors dans un activisme abusif ( véritable rempart psychique ) mettant en évidence la continuité de la vie, et lui permettant de refouler ses propres angoisses face à celui qui va mourir. L'entourage se sent alors obligé de rendre visite au mourant, non plus pour recueillir ses sentiments, l'aider dans son cheminement, mais pour jouer la fausse réassurance.
*P.ARIES, " La mort ensauvagée ", Edition du Seuil 1977
La mort n 'est plus vécue comme une phase couronnant une vie, elle est niée. Parallèlement il devient indécent d'exprimer ses émotions : le deuil doit être discret, modéré :
- reprise de l'activité professionnelle rapidement ;
- éviter les manifestations bruyantes ( cris, pleurs--) ;
- plus de condoléances, mais un registre ;
- de moins en moins de personnes se déplacent pour suivre les enterrements ;
- les enfants sont écartés de ces scènes familiales ( ils ne côtoient plus le corps du défunt, ils ne peuvent observer les pratiques--).
Les rituels servaient à nous protéger d'une croyance archaïque, le double ( appelé : conscience, âme, esprit--). L'influence du double s'exerce bien au-delà de la mort. Il inspire la crainte, est doué de pouvoir. *
Les rituels répondaient au besoin psychiques de se défendre contre la peur de la mort , il marquaient le respect, mais servaient aussi à cerner, à délimiter la mort car tout vivant se sent coupable d'être vivant et craint les représailles. ***
Pendant la toilette mortuaire le soignant sent la présence du double en errance dans la pièce, il craint qu'il y ai atteinte à l'intégrité de sa personne. Il ne connaît pas d'armes contre cette puissance irréelle, il adopte en général une attitude de soumission, parler à voix basse, gestes lents, précautionneux car il a une perte de confiance en sa technique ( puisque échec médical ). Lors de cet acte le soignant éprouve aussi une perte de confiance en lui, car il est déstabilisé par la confrontation avec l'aspect aléatoire de son destin.
La perte de confiance en lui crée une attitude de repli, une fragilité qui modifie les mécanismes de relation.
Les rituels se perdent, il y avait des codes différents pour chaque occasion de la vie, ils servaient à extérioriser les sentiments inhabituels ( actuellement ces sentiments non canalisés sont refoulés ou extériorisés sans contrôle et donc dangereusement).
Petit à petit, les membres du groupe fuient le mourant et sa famille, de peur de ne pas pouvoir maîtriser, de ne plus savoir quoi dire, de donner à l'autre l'occasion de laisser aller sa peine.
Les gens fuient une famille touchée par la mort :
" La période du deuil n'est plus celle du silence de l'endeuillé au milieu d'un entourage empressé et discret, mais celle du silence de l'entourage même : le téléphone ne sonne plus, les gens vous évitent. L'endeuillé est isolé par une quarantaine ."***
* M.L.Lamau, " Manuel des soins palliatifs "
** Objectif Soins- Janvier 1996 p.12
***P.Aries, " La mort ensauvagée ", Edition du Seuil 1977- p.290
2. L'INFLUENCE DE LA SOCIETE DE CONSOMMATION.
Aux XX° siècle avec l'industrialisation intensive, l'homme s'éloigne des rythmes de la nature.
La majorité des travailleurs ne dépendent plus du milieu agricole. Pour subvenir aux besoins d'une famille, il faut quitter les campagnes et rejoindre les villes. L'homme devient un citadin. Il ne vit plus au contact de la terre, des animaux .Les familles se démembrent, l'espace vital se rétrécit. Les hommes vivent de plus en plus près les uns des autres et parallèle
ment la notion de groupe s'effiloche.
L a société de consommation nous pousse à un rythme effréné, nous demandant d'être rentables, énergiques, conformes aux images stéréotypées qui envahissent nos foyers par l'intermédiaire des moyens vidéos. Nos désirs sont conditionnés, notre curiosité ( cellule régénératrice de notre esprit ) est neutralisée. Comblés d'objets de plus en plus sophistiqués nous perdons notre humanité, jusqu'à nous désintéresser des êtres qui nous touchent le plus : notre notion de la famille ne concerne plus que la cellule minimum, les traditions deviennent contraintes. Nous avons des difficultés à partager les moments agréables et tentons d'échapper aux épreuves.
Face à la mort, les usages voulaient que la vie quotidienne ralentisse, que le groupe s'unisse, cela devient impossible. Sonner le glas dans une grande ville n'a pas de sens, personne ne l'entend, personne ne peut prendre le temps de savoir qui est mort-- Ralentir le rythme de vie est complètement opposé aux exigences de la société. Faire déambuler un cortège funéraire perd toute sa signification dans une cité aux rues bondées, saturées de voitures pressées, conduites par des hommes excités, ne sachant plus prendre le temps, désireux de retourner au plus vite chez eux, pour s'enfermer en se croyant protégés dans leur univers clos.
3. L'ASPECT RELIGIEUX.
Il est important de préciser que notre conception de la mort est fortement influencée par notre spiritualité.
Nous sommes une civilisation chrétienne. Dans cette religion, l'homme ne vit qu'un passage sur la terre, la vie éternelle l'attend après sa mort. En fait, il n'y a qu'une mort physique, charnelle, et une immortalité de l'âme. Selon notre comportement sur terre, l'âme rejoindra le paradis ou sera damnée en enfer.
Jusqu'au début du XX° siècle, le prêtre avait un rôle primordial au sein de la communauté, et plus que quiconque participait à tous les événement de la vie. Lorsque l'image de la mort devint indécente, il apparut malveillant de faire venir le prêtre auprès des mourants. Que le prêtre vienne au lit du malade, met en évidence le fait d'accepter que la mort arrive. De peur de choquer le mourant, il est alors convenu de ne le prévenir qu'aux derniers instants.
Le prêtre et le médecin qui se relayaient auprès du mourant lui permettaient de préparer son passage vers un autre monde. Le mourant n'était pas seul.
L a tendance a appeler tardivement le prêtre s'affirme dans les années 1920-1930, pour s'imposer dans les années 1950 : si bien que l'extrême onction devient le sacrement des morts. L'église tente alors de se dégager de cette pratique en créant le sacrement des malades, voulant souligner qu'il est important d'être conscient pour recevoir les onctions.****
****P. Aries &emdash; La mort ensauvagée. P .272
4. LA PROFESSIONNALISATION.
L'économie devenant le nerf moteur de la vie dans notre pays, il est devenu indispensable que les individus se qualifient. Pour être rentable dans une branche, il faut avoir un bagage, une expérience ; cela nous demande des années d'études.
Lorsque le choix est fait, les diplômes obtenus, une place sûre couronne la carrière. Les individus appartiennent à un secteur spécifique, rares sont les personnes qui peuvent changer de branche. Une évolution est possible, mais souvent dans le même secteur. Cela étant nous sommes tous spécialisé dans un métier et faisons peu de choses à côté ( la vie professionnelle nous accaparant ).
Ce système nous force à constater qu'il existe des métier où l'on côtoie la mort de manière intense, sans pouvoir prendre de recul, sans pouvoir s'arrêter.
Prenons l'exemple d'une personne employée en maison de retraite : jour après jour, elle rencontre la vieillesse, la maladie, la mort ; à rythme différent mais sans pouvoir se dérober, car il faut toujours être en forme, fort, prêt à tout-- Ces exigences proviennent de l'image culte demandée par la société de consommation, et de la précarité de l'emploi.
La professionnalisation ne permet plus d'équilibrer les rôles de chacun.
Au début du XX° siècle, les vieilles femmes qui aidaient à préparer les morts étaient aussi celles qui donnaient la vie. Il y avait cet équilibre naturel, qui permet de rendre les choses acceptables, et évidentes. Lorsque cela est, il n'y a pas de pourquoi ; nous sommes prêts à accepter la fatalité car l'on sait que ce n'est pas une fin en soi, mais un éternel recommencement.
2.LE POUVOIR DE LA MEDECINE.
2.1.LA NOTION D'ASEPSIE.
Dès la fin du XIX° siècle, la propreté devient une valeur bourgeoise. L'agonie devient inconvenante, indécente.
Au début du XX° siècle, la promiscuité avec un malade devient délicate, car les notions d'asepsie s'imposent ; les hommes ne supportent plus les odeurs et le spectacle des maladies. L'hôpital devient le recours à la maladie car il est difficile de garder chez soi un grand malade en préservant une vie professionnelle. Les soins médicaux deviennent techniques et lourds, la cohabitation malade-famille contradictoire aux notions d'hygiène.
L'hôpital apparaît alors comme la solution miracle, permettant aux gens de ne plus assumer le malade (qui est l'image opposée aux exigences de la société), appliquant les techniques d'asepsie nécessaires, proposant une prise en charge constante libérant la famille de l'obligation de subvenir aux besoins et aux demandes du malade.
2.2.HOSPITALISATION INTENSIVE.
Fin du XIX° siècle, le refus de la mort s'affirme. Les gens ont recours au médecin, à la recherche d'un diagnostic, si leur état se dégrade, c'est qu'ils ont une maladie. Le médecin a le pouvoir de dépister la maladie, de localiser le mal, d'agir. La mort, l'affaiblissement étant inacceptables, le statut toléré est celui de malade : terme admis par tous, soulignant l'aspect provisoire de l'état, et non une réalité irrémédiable.
Après la seconde guerre mondiale les sciences progressent. Certaines molécules sont découvertes, les premiers traitements chimiothérapiques ont fait leurs preuves et la maladie n'est plus toute puissante car l'homme possède quelques armes.
L'hôpital devient une institution puissante avec des pouvoirs reconnus, ce n'est plus seulement l'antichambre de la mort.
2.3.LE MYTHE DE L'IMMORTALITE.
La médecine fait ses preuves et l'homme a confiance en elle. La durée de vie s'allonge.
Inconsciemment nous nous mettons à songer que peut-être un jour nous pourrons vivre éternellement.
Lorsque les pouvoirs de la médecine étaient minimes, pour soulager ses souffrances et angoisses, l'homme avait recours à la religion, qui d'autre part lui procurait l'espoir d'une vie en l'au-delà. Le clergé était très puissant et très riche car pour s'assurer d'une vie éternelle l'homme donnait des biens matériels régulièrement.
Depuis l'évolution de la médecine, la vie promise après la mort semble moins correspondre aux espérances des hommes : en fait, ici ils savent ce qu'ils ont. Ailleurs que trouveront &emdash;ils ?
Mieux vaut tenter de conserver ce que nous possédons, plutôt que d'espérer en un monde incertain.
L'espoir de pouvoir vivre indéfiniment sur terre se base sur les recherches médicales (fort onéreuse) ; conscients de cela les hommes n'hésitent pas à participer financièrement, espérant ainsi se protéger de la mort.
D'autre part la médecine accepte de moins en mois d'avoir des limites. Les soignants eux-mêmes se sentent tout-puissants. Les possibilités qu'ils ont grâce à leurs connaissances médicales d'interférer entre la vie et la mort sont multiplies. Il leur devient insupportable d'accepter l'échec : tout décès est vécu comme une bataille perdue , où les capacités du soignant sont remises en cause (surtout par lui-même) avec la notion de culpabilité.
2.4.INFANTILISATION DE LA PERSONNE AGEE
Lorsque les ressources physiques et intellectuelles se réduisent, l'homme ne peut plus être exploité par la société de consommation. Il est vieux, ses richesses physiques sont épuisées. Il coûte du temps, des sacrifices--De plus il est l'image ambulante de ce que nous avons peur de devenir : inactif, ralenti, non productif, ridé, voûté--
Sa sagesse contrarie notre idéologie matérialiste, il dérange. Nous ne faisons plus les démarches psychologiques pour l'accepter, nous tolérons le statu de malade, rejetons celui de la vieillesse.
Les personnes âgées sont placées en institution. Coupées de leur milieu de vie (maison, habitudes,--), de leur famille (visites de plus en plus rares) , le temps de la relation est écourté par les soignants, elles restent seules face à leur quotidien, leur avenir, la peur de mourir seul devient oppressante.
Ne pouvant établir ce sentiment, les personnes âgées tendent à demander plus d'attention, en manifestant des signes physiques (constipation, insomnie,--) pris en compte par les soignants puisque assimilables à une pathologie ; ou en créant une relation de contact basée sur la régression (la personne âgée devient enfant et le soignant parent).
Lorsque l'infantilisation s'instaure, la personne âgée perd toute sa particularité : c'est une destitution totale de ses jours à venir, car le soignant (souvent dans un désir de protéger) devient le seul à savoir ce qu'il faut faire, dire, ce qui est bon ou mauvais pour la personne. Ainsi plus rien ne peut venir étayer un cheminement vers la fin de vie, car tout dialogue sur la mort ne pourra être entendu.
3-L'EPUISEMENT PROFESSIONNEL
3-1 LE NOMBRE DE DECES.
Prenons l'exemple de la structure pour personnes âgées de Moissac ; comprenant une maison de retraite, une cure médicale, un service de long séjour : le tout représentant 109 pensionnaires le jour de ma visite, soit fin Mars 1998.
La surveillante en place depuis le 1er Septembre 1997 compte 23 décès. Comme nous le confirme l'entretien avec madame Benazet ( annexe 1) , il est impossible pour des soignants de gérer ce nombre de morts. Pour les membres des soins palliatifs un accompagnement de fin de vie durant 3 mois, nécessite un mois de repos. Or les soignants ne disposent pas de la possibilité d'interrompre leur activité professionnelle, ni de capacité surhumaine leur permettant de multiplier leur résistance. Il devient donc évident que le soignant est dans l'obligation de se protéger ( car le nombre de décès inflige un stress provoqué par les situations de détresse où le soignant ressent des angoisses par rapport à ses propres sentiments, face à la maladie, la vieillesse, la mort ).
C'est l'épuisement qui ne permet plus au soignant d'être réceptif, attentionné, efficace, équilibré --
3-2 INVESTISSEMENT AFFECTIF ET TRAVAIL DE DEUIL
Le deuil est la période nécessaire à chacun pour se détacher de la personne disparue. Toute relation engage des affects. La relation soignant-soigné ne peut se concevoir que dans un effort du soignant pour comprendre les attentes du malade ( bien qu'il n'ait pas à toutes les satisfaire ) afin d'obtenir une participation aux soins, et dans un effort du soigné pour devenir partenaire du soin. Le soignant ne peut pas rester toujours dans la technicité, il est doué de sentiments qui vont faire naître des émotions.
Auprès des personnes âgées, lorsque les séjours se prolongent le soignant tisse une relation humaine. Lorsque la mort vient la rompre, le soignant perd quelque chose puisqu'il avait inconsciemment ( mais inévitablement ) engagé des sentiments. Ainsi il semble évident qu'une période d'adaptation est nécessaire à réinstaurer un équilibre chez le soignant.
Or le système de travail ne permet pas aux membres d'une équipe de trouver les ressources nécessaires pour effectuer le travail de deuil. La douleur morale ( qui ne peut être extériorisée comme je l'explique plus avant ) est refoulée, pour resurgir en symptômes masqués tel l'épuisement professionnel ( ne pas vouloir voir la mort ; ne considérer que le corps de la personne ), l'hyperactivité qui monopolise le psychisme du soignant--
Notez qu'en institution pour personnes âgées la tendance à l'infantilisation accentue l'investissement affectif des soignants, de tel sorte qu'il n'est pas rare de constater une ambiance familiale, dans laquelle les soignants engagent beaucoup plus que des soins techniques.
2. CONFRONTATION AVEC L'ANGOISSE DE MORT.
Lors des multiples deuils, l'être humain est confronté à ce qui irrémédiablement sera sa fin.
Les expériences de la vie nous servent à intégrer ce qui nous arrivera. Au fur et à mesure des expériences nous nous représentons ce qu'il adviendra de nous. Aussi pour accepter cette fin, il est important pour l'homme d'avoir de bonnes expériences, cela facilite la symbolisation de sa propre mort, apaise ses angoisses. Bien sûr il est important qu'elles apportent un résultat positif pour qu'elles soient acceptables.
- Est-il humainement acceptable de vivre à plusieurs reprises la mort de ces personnes âgées en institution ?
- Le soignant peut-il intégrer paisiblement l'idée de sa mort à venir en se référant à son vécu professionnel ?
Il semble plus sain pour lui, dans l'immédiat d'occulter la mort.
Les soignants qui travaillent auprès de personnes âgées, exercent auprès d'êtres se trouvant dans une phase de fin de vie.
La vieillesse est le chemin qui nous oblige à ralentir le rythme de vie, à nous poser, comme pour nous amener à nous pencher sur le sens de la vie. C'est le temps où l'on prend du recul par rapport à la priorité des événements quotidiens. Elle nous permet de faire un retour sur ce que nous avons vécu. Elle nous donne le temps de comprendre. Le corps étant moins tonique, l'esprit moins vif, les désirs et pulsions sont moins exacerbés.
Les personnes âgées en institution parcourent la fin de vie. Physiquement ralenties, elles tendent plus à une existence de relation, désireuse de donner, partager, recevoir,-- plutôt que d'action : faire entreprendre, réaliser, -- (domaine du soignant, faire une toilette, exécuter une prescription, faire du relationnel-- ) .
Deux types d'individus ayant une sphère existentielle différente cohabitent dans ces institutions : le soignant n'entend pas la demande de la personne âgée. Il est à noter que je ne dis pas n'écoute pas : je dégage sa responsabilité personnelle, car la demande de la personne âgée se prolonge bien au-delà d'une simple écoute ponctuelle. C'est une demande d'accompagnement, qui sous-entend : disponibilité, choix et acceptation en fonction des affinités de deux personnes.
" Devant la souffrance et la mort dont le traitement médical ne parvient plus à changer le cours, nous avons de la difficulté comme intervenant à reconnaître que la seule façon d'accompagner la vie c'est de la reconnaître comme elle est, c'est-à-dire souffrante et mourante, et non uniquement comme nous la voudrions, c'est-à-dire en voie de guérison, en santé et heureuse. Reconnaître que nous sommes impuissants à changer le cours des choses nous aide à nous aide à nous rendre disponibles pour l'accompagnement. " 6
Le besoin et le plaisir doivent être présent, c'est un investissement qui implique le soignant bien au delà de son rôle professionnel.
6 Objectifs soins n°623 mars 1998 p.40
Par ces quelques explications, il me semble acceptable que le soignant fuie la relation d'accompagnement, s'il n'est pas préparé. Il s'inonde d'actes techniques, sophistiqués, qui lui permettent de garder de la distance avec cet individu en demande. Il dédramatise afin de se rassurer lui-même.
Les jours passants, la mort approche, les soins se ritualisent, les forces de la personne âgée déclinent, sa demande oppressante ne peut plus se verbaliser, les regards lourds ne peuvent plus suivre le soignant.
Le soignant lui, se rassure en disant : " Ca ne va pas plus mal qu ' hier. "
Et puis la mort est là ! Le corps est inerte ; les traits se détendent ; le souffle ne se perçoit plus : la vie est partie.
Le soignant reste seul face à lui- même devant ce corps abandonné " Finie la souffrance !. " (disent-ils souvent ).
Pour qui la souffrance est-elle plus lourde ?
Ce corps sans vie n'est- il pas devenu la preuve flagrante, l'évidence même de ce que le soignant refusait de percevoir ?
Or son travail n'est pas fini, il faut effectuer la toilette mortuaire, ( on ne peut parler de soin post- mortem si le soignant n'a pas le sentiment d'avoir obtenu l'acceptation du malade, la permission même non verbale, qui autorise le soignant à pénétrer le périmètre individuel de la personne ) ( voir concept de soin ).
La toilette devient une obligation technique, qui ne peut plus s'effectuer dans la complicité soignant- soigné. A ce moment il semble important que le soignant ait eu suffisamment de relation avec la personne de son vivant ? Car au contact du corps froid, inerte, il réalise que plus rien ne peut être changé pour le patient.
- Etait-il prêt ?
- Avait-il peur ?
- A-t-il réglé quelques différents en suspend ?
- Voulait-il un prêtre ? Fait-il l'appeler ?
Tout ce qui aurai pu être fait du vivant, et que le soignant s'est défendu d'entreprendre ne peut plus être rattrapé. C'est fini. Maintenant il est évident que c'est trop tard. Le temps de la toilette mortuaire me semble être ce temps de prise de conscience où le soignant en contact avec la mort, non plus sous forme symbolique, mais matérialisée, fait le bilan de sa relation personnelle avec la personne. Ainsi seul avec sa conscience professionnelle, le soignant peut éprouver une culpabilité qui lui rend difficile la toilette mortuaire.
" Malgré le fait que de nombreux témoignages de personnes mourantes et souffrantes confirment la très grande valeur et l'utilité d'une présence faite d'accueil, d'écoute et de compassion, il existe beaucoup d'infirmières qui se sentent inutiles et inconfortables à l'idée de seulement écouter. Aussi, certaines d'entre elles, suite au, décès de leurs clients, se reprochent de n'avoir pu ou su poser des gestes plus utiles. "7
A ce stade, il me semble important de m'intéresser plus spécialement à la toilette mortuaire, car ma recherche semble se centrer sur ce qui se déroule pendant cet acte.
7 Soins n° 623 mars 1998 p.40
4. LA TOILETTE MOTUAIRE
4-1 DECRET DE COMPETENCE
Dans le décret n°93.345 du 15 MARS 1993, la toilette mortuaire n'est abordée par aucun article, il devient donc à toutes personnes intéressée de s'y pencher et de parvenir à l'identifier au plus près à travers les actes énumérés.
Il me semble qu'au travers de l'article 1 et article 2plusieurs termes peuvent la définir, cependant il reste important de préciser par rapport à qui l'infirmière se place :
Art. : " les soins infirmier, préventifs, curatifs, ou palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative. "
La toilette mortuaire peut être considérée comme un acte préventif par rapport aux membres de la famille, aux autres pensionnaires de la structure, aux êtres vivants--
Comme elle peut être considérée comme un soins palliatif, si l'on se place du côté du mort ( dernier hommage rendu au corps ).
Art.: " de protéger restaurer et promouvoir la santé des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales, physiques et psychiques, en tenant compte de la personnalité de chacune d"elles, dans ses composantes psychologique, sociale économique et culturelle. "
Il semble important d'aborder le concept de " santé "8
" la santé opposée à la maladie n'existe pas. Elles sont inscrites l'une dans l'autre. La santé est donc composée de valeurs positives représentant l'harmonie des fonctions de l'organisme, l'évolution dans un équilibre avec le milieu, équilibre des excitations, des réactions. La santé est donc ce qui permet à l'homme de s'adapter de façon constante à ce qui le met en déséquilibre-- "
J'adapte ce concept à l'article 1 : l'infirmière se doit de protéger les capacités de l'individu qui lui permettent de s'adapter à ce qui risque de le déséquilibrer.
La vue d'un corps sans vie est une agression pour tout homme.
Elle peut être vécue différemment selon les valeurs personnelles, mais elle reste quoi qu'il en soit le support d'une réalité : la vie n'est plus, il faut aller vers autres chose--
L'infirmière en présentant un défunt à sa famille est responsable partiellement de l'agression passive qui va leur être portée. Le moindre détail à son importance, et peut avoir des répercussions à très long terme sur la santé des êtres proche du mort. Il apparaît de plus en plus évident que cet acte, nécessaire pour préserver la santé des personnes, doit tenir comptent dans sa globalité des composantes psychologiques, sociales, économiques et culturelles du patient décédé.
8 B.Walter &emdash;Soigner en gériatrie, un art, une passion &emdash;Ed. Lamarre 1991 &emdash;p.67
Ce qui affirme l'importance fondamentale de la toilette mortuaire, prévenir par des gestes techniques simples la prolifération de germes, tout en honorant symboliquement un corps bien après la vie, donc dans une dimension différente des soins infirmiers.
Art.1 : " d'accompagner les patients en fin de vie et, en tant que de besoins, leur entourage. "
L'infirmière se doit d'accompagner les patients en fin de vie, chacun de nous selon ses notions doit définir " la fin de vie ". Pour certain, le travail d'accompagnement peut s'arrêter lorsque le dernier souffle est rendu, mais ne doit-il pas être prolongé jusqu'à ce que d'autres personnes, et d'autres lieu prennent en charge le corps ?
La notion de travail n'amène-elle pas là l'infirmière à effectuer la toilette mortuaire, de façon à ce que la famille retrouve un corps propre, débarrassé de toutes traces de lutte, de toute souillure afin qu'elle puisse garder un souvenir paisible de la personne décédée.
L'article 2 peut servir à étayer cette notion d'accompagnement bien après la vie, puisqu'il offre à l'infirmière la possibilité de prendre des initiatives qu'elle juge nécessaires et accomplir les soins indispensables conformément aux dispositions de l'article 3.
Ce qui place l'infirmière dans son rôle propre : " soins d'hygiène corporelle et de propreté ." (Sans aucune restriction)
Revenons à l'article 2 : " Il identifie les besoins du patient, pose un diagnostique infirmier, formule des objectifs de soins, met en Ļuvre les actions appropriées et les évalue.
Il peut élaborer des protocole de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est responsable de l'élaboration, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins. "
Un patient décédé a des besoins. L'infirmier doit les prendre en compte, poser une forme de diagnostic infirmier ( n'existant pas dans le guide pratique : " Diagnostics Infirmiers et Interventions " ) et agir selon un protocole individualisé, tenant comptes des données psychologique, sociale, économique et culturelle de ce patient.
4.2. DEFINITION D'UN SOIN.
Pour bien définir le soin, je me réfère au Dictionnaire des Soins Infirmiers ( AMIEC 1985 ) :
- " Action ou ensemble d'actions qu'une personne décide et/ou accomplit pour elle-même et/ou pour autrui en vue de se soigner ou de le soigner "
Soigner :
- " Agir pour soi-même ou pour autrui afin d'entretenir la vie, de maintenir, restaure et promouvoir la Santé. "
Par ces deux définition, le soin semble destiné dans ces extrémités à maintenir ou restaurer la santé. Dans le cadre du soin mortuaire il ne semble pas possible de se situer dans un de ces registres si l'infirmière se place par rapport à la personne recevant le soin.
Une autre définition9 :
" En 1993 et 1994, Effie J. Taylor définit les soin infirmiers :
- l'adaptation de la thérapeutique prescrite et du traitement préventif aux besoins physiques et psychiques spécifique de la personne-- Le sens profond des soins infirmier ne peut-être
9 V. Henderson- Nature des soin infirmiers- Interéditions 1994- p.48
connu qu'à travers les idéaux, l'amour, la sympathie, le savoir et la culture exprimés par la pratique de méthodes et de relations propres à l'art de soigner. "
Je tends à définir le soin, comme une action visant à satisfaire un besoin autant physique que psychique, décelé par la pratique professionnelle, elle même ne pouvant se fonder que sur des connaissances autant pratiques que théoriques, cependant adaptées à chaque individu ; et l'infirmière comme une professionnelle dont son outil primordial serait la communication.
Noter qu'Effie J. Taylor sous entend multiples moyens de communication aux travers des termes amour, sympathie--
4. 2. 1 SPECIFICITE DE CET ACTE.
Le soin mortuaire semble donc être un soin tenant compte de la richesse de notre profession, outre le fait qu'il nous demande de ne plus nous placer dans aucune dimension ( préventive, éducative, curative, maintenance, réhabilitation ) , il nous demande une connaissance profonde et globale de notre patient ( sans qu'une communication verbale ne soit encore possible ) .
C'est le moment où le soignant reste le seul intermédiaire entre le défunt et sa famille. Instant où il est responsable de sa technique par rapport à la protection des autres individus, autant physique (hygiène ) que psychologique (enlever toutes traces de lutte : perfusion, sonde, --) .Il doit manipulant ce corps sans défense mettre à jour la compréhension de son patient, en effectuant des gestes symboliques être sûr de ne pas trahir la particularité de cet être humain. Le visage devra être reconnaissable, ressemblant ; les vêtements choisis selon les désirs du patient ; les rituels croiser les mains, ne pas afficher une idéologie fausse--
Pour approfondir la notion de soin post-mortem, je m'arrête sur le concept de la mort (10).
" La mort est inscrite en nous dès la naissance. La vie est faite d'une multitudes de morts : physique, relationnelle, affective, mort partielle (perte d'un Ļil, d'un membre--) . L'infirmière est placée au cĻur de la vie et de la mort, là où les sciences ne suffisent plus puisqu'elles sont muettes en ce qui concerne la question fondamentale de la vie -- "
A travers mes trois années de scolarité, mes enseignants m'ont informée sur les notions essentielles à maîtriser afin de préserver la vie, la maintenir en tenant compte le plus possible des prescriptions médicales, des besoins physiologiques, et psychologiques des patients . Il est des moments où l'infirmière se retrouve seule, sans support technique et sans soutient médical. Effectivement, la mort étant le médecin ne prescrit plus ; l'infirmière seule avec sa conscience doit réaliser la toilette mortuaire : à ce moment la relation du toucher est primordiale, elle s'effectue sur un patient qui ne peut plus communiquer. L'infirmière doit faire le soin en s'appuyant sur d'autres critères que l'efficacité ; le confort ; le bien-être, elle doit se trouver un autre support pour arriver à effectuer des gestes intrusifs sur le corps sans vie ; en fait elle doit travailler dans une autre dimension des soins infirmiers.
10 Soigner en gériatrie, un art, une passion. B. Walter &emdash;Ed. Lamarre &emdash; p.67.
5.MES DEUX HYPOTHESES
Voici maintenant les deux hypothèses :
- le soignant a des difficultés à parler de la personne décédée, car n'ayant pas fait d'accompagnement de fin de vie il n'est pas certain d'avoir respecté les souhaits de la personne lors de la toilette mortuaire (culpabilité par rapport à une profession qui lui demande de prendre en compte l'individu dans globalité) :
- lors de la toilette mortuaire, en évoluant dans un espace clos avec un corps sans vie, le soignant déstabilisé, adopte une attitude de réserve visant à le protéger (sur le plan physique et psychologique).
5.1.L'OUTIL DE TRAVAIL
Pour tenter de répondre, je choisis d'élaborer un questionnaire à réponses à choix multiples, présenté annexes 2-3.
Ce questionnaire pouvait être rempli par tout soignant ayant effectué une toilette mortuaire.
J'ai distribué 55 exemplaires :
-10 au long Séjour de Moissac
-15 à la cure médicale de Moissac
-10 au long Séjour du C.H.Montauban
-20 à la cure médicale du C.H.Montauban
24 questionnaires ont été récupérés sur Moissac,
11 questionnaires ont été récupérés sur Montauban.
Explications nécessaires à la lecture du tableau qui suit :
- verticalement 34 lignes, 1 pour chaque soignant :
- horizontalement 9 colonnes :
*1 : fonction.
*2 : ancienneté.
*3 : avez-vous choisi votre affection ?
*4 : avez-vous reçu une formation d'accompagnement de fin de vie ?
*5 : pour la toilette mortuaire étiez-vous désigné, volontaire ?
*6 : aviez-vous des affinités avec la personne décédée ?
*7 : le temps de la toilette mortuaire est-il-- ?
*8 : après la toilette mortuaire, éprouvez-vous le besoin de parler du défunt avec les autres soignants ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 A.S. 13 N N D N Pesant Toujours Aucune habitude
2 I.D.E. 6 O N V O Pesant, difficile Toujours Gants, surblouse
3 I.D.E. 1 N N V N Ordinaire Parfois Surblouse
4 A.S.H. ? ? N V ? Pesant, difficile Toujours Gants, parler à voix basse
5 I.D.E. 4 N N V O Pesant, difficile Toujours Gants, reste pas seul
6 A.S. 17 N N D N Pesant Parfois Gants, parle à voix basse
7 A.S. 10 O N V ? Difficile Parfois Parle à voix basse
8 A.S. 5 ? O D ? Ordinaire Parfois Gants
9 A.S. 10 O O V = Ordinaire Parfois Parle à voix basse
10 A.S. 5 O O V ? Pesant Parfois Gants
11 A.S. 10 O O V ? Ordinaire Parfois Gants, parle à voix basse
12 A.S. 24 O O V O Difficile Toujours Gants, parle à voix basse
13 A.S. 11 O O V O Ordinaire Toujours Parle à voix basse
14 A.S.H. 10 O N D N Pesant Toujours Aucune habitude
15 A.S. 9 ? O V = Ordinaire Parfois Parle à voix basse
16 A.S. 20 O O V = Difficile Parfois Gants, reste pas seul
17 A.S. 7 N N D = Difficile Toujours Gants, parle à voix basse
18 A.S.H. 7 O O V = Difficile Parfois Gants, parle à voix basse
19 A.S. 17 N N D O Long, difficile Toujours Gants, parle à voix basse, reste pas seul
20 A.S.H. 7 N N V N Long, ordinaire Toujours Gants, parle à voix basse
21 I.D.E. 10 N O ? O Long Parfois Parle à voix basse, reste pas seul
22 A.S. 27 N N D O Difficile Toujours Gants, parle à voix basse
23 A.S. 12 O N V O Long, difficile Toujours Gants, parle à voix basse, reste pas seul
24 A.S. 7 O N D O Difficile Toujours Parle à voix basse, reste pas seul
25 I.D.E. 3 N N D N Ordinaire Parfois Gants, surblouse
26 ? 1 O N D O Difficile Toujours Parle à voix basse
27 A.S.H. 5 N N V N Difficile Parfois Gants, parle à voix basse
28 A.S. 24 N N D ? Ordinaire Toujours Parle à voix basse
29 ? 30 O O V N Ordinaire Parfois Parle à voix basse
30 A.S. 17 N N D N Ordinaire Parfois Aucune habitude
31 A.S. 6 N O D N Pesant Toujours Gants, surblouse
32 A.S.H. 8 N O V ? Long, pesant Parfois Gants, parle à voix basse, reste pas seul
33 I.D.E. 6 N N D ? Long, pesant Parfois Gants, parle à voix basse, reste pas seul
34 A.S. 3 N N D O difficile Souvent Gants, surblouse, reste pas seul, parle à voix basse
( O :oui ;N :non ;= : selon les cas ; ? :préfère s'abstenir ).
5.2. ANALYSE
Colonne n° 1, fonction :
- 6 I.D.E
- 6 A.S.H.
- 20 A.S.
- 2 soignants ne précise pas.
Colonne n° 2, ancienneté : de 1 à 30 années.
Soit une moyenne supérieur à 10 ans.
Colonne 3, il me semble important de savoir si les soignants ont choisis de travailler dans un service pour personnes âgées. Selon le choix, la motivation, l'investissement, la conduite professionnelle peut-être différentes.
- 17 soignants n'ont pas choisis cette affectation
- 14 l'ont choisi
- 3 préfèrent ne pas répondre.
Notons que sur 14 soignants qui ont choisi, 2 ne précisent pas leur fonctions, il y a 1 I.D.E.,
9 A.S., 2 A.S.H..
Colonne n° 4 :
- 21 soignants n'ont pas eu de formation d'accompagnement de fin de vie
- 13 ont bénéficier de cette formation
Sur les 14 ayant choisi ce service, 8 ont reçu la formation ( 6 A.S. ; 1 A.S.H. ; 1 ? ). 2 A.S. qui ne précisent pas pour la question 3 ont reçu la formation.
Reste 3 soignants qui reçoivent la formation ( 1 A.S.H. ; 1 A.S. ; 1 I.D.E. ) sans avoir choisi l'affectation. Ce qui montre une certaine cohérence des soignants.
Colonne n° 5 :
- 18 sont volontaires ( 11 ayant choisi l'affectation, 10 ayant reçu la formation d'accompagnement ), soit 54,5% des soignants
- 15 sont désigné ( 11 n'ayant pas choisi l'affectation, 2 ayant reçu la formation d'accompagnement ), soit 45,5% des soignants
- 1 ne répond pas.
Colonne n° 6 :cette question me semblait importante pour être sûre que les adjectifs utilisés pour qualifier la toilette mortuaire, n'étaient pas influencés par la relation qu'avait vécu le soignant avec le défunt. Elle est la moins complétée du questionnaire :
- 10 soignants n'avaient pas d'affinité avec le défunt
- 11 en avaient
- 5 cela dépendait des cas
- 8 ne répondent pas
Cependant en faisant le parallèle avec la colonne 7, je vois que 5 soignants sans affinité trouvent la toilette mortuaire pesante, difficile.
Colonne n° 7 : 26 soignant cochent 1 seule case
8 en cochent 2
- Long : 6 soignants
- Pesant : 10 soignants
- Difficile : 15 soignants
- Ordinaire : 11 soignants
Je note que :
- 11 volontaires trouvent la toilette mortuaire longue, pesante et/ou difficile
- 7 volontaires la trouvent ordinaire
- 1 volontaire la trouve long, ordinaire
- 4 désignés la trouvent ordinaire.
Je remarque que sur 11 soignants qui trouvent la toilettes mortuaire ordinaire, 6 ont reçus la formation, 2 sont I.D.E., 1 A.S. a 17 ans d'ancienneté, 1 A.S. a 24 ans d'ancienneté.
Je remarque que sur 14 soignants qui ont choisi leur affectation, 10 trouvent la toilette mortuaire longue, pesante et/ou difficile.
Colonne n° 8 :
- 16 soignants disent éprouver le besoin de parler du défunt : toujours
- 17 soignants disent éprouver le besoin de parler du défunt : parfois ( dont 8 trouvent la toilette mortuaire ordinaire, 3 utilisent au moins 3 moyens de protection, 3 ont choisi leur affectation et ont bénéficié de la formation d'accompagnement de fin de vie )
- 1 soignants répond souvent.
Les soignants parlent entre eux du défunt, le besoin de parler du mort est fortement présent dans les institutions pour personnes âgées, cependant ils n'en parlent pas aux pensionnaires.
Colonne n° 9 : les habitudes du soignant pendant la toilette mortuaire : dans l'annexe 2, cette question représente la huitième. Je demande de préciser si les habitudes sont imposées. Tous les questionnaires m'informe qu'il n'existe aucun protocole spécifique ( sauf en cas d'infection ). Parmi les propositions, je propose trois moyens de se protéger physiquement, mettre des gants, porter une surblouse, porter un masque. Je propose deux attitudes souvent rencontrées, qui peuvent être dites moyens de protections psychologiques, parler à voix basse, ne pas rester seul dans la chambre. Je laisse au soignant la possibilité de personnaliser sa réponse en lui proposant une case autre.
- 3 soignants avouent n'avoir aucune habitude pendant la toilette mortuaire
- 10 soignants n'utilisent qu'un seul moyen de protection : 3 utilisent une protection physique ( 1 I.D.E. ;2 A.S., 1 trouvant la toilette mortuaire ordinaire, 1 ayant choisi son affectation et ayant reçu la formation d'accompagnement de fin de vie ). 7 soignants utilisent un moyen pour se protéger psychologiquement ( 4 trouvent la toilette mortuaire ordinaire )
- 16 soignants ont deux habitudes : 3 ont deux moyens de protection physique, 2 ont deux moyens de protection psychologique, 11 ont l'habitude de se protéger physiquement et psychologiquement
- 4 soignant disent mettre des gants, parler à voix basse et ne pas rester seul dans la chambre
- 1 soignant coche : mettre des gants, mettre une surblouse, parler à voix basse et ne pas rester seul dans la chambre
Par mis les 5 soignants qui ont plus de 2 habitudes, 3 n'ont pas choisi leur affectation, n'ont pas eu de formation, sont désignés pour la toilette mortuaire.
Sur 31 réponses :
23 soignants cochent " parler à voix basse "
21 soignants cochent " mettre des gants "
9 soignants cochent " ne pas rester seul dans la chambre "
5 soignants cochent " mettre une surblouse "
Je remarque que l'ancienneté professionnelle des soignants qui n'utilisent qu'un moyen de protection psychologique, n'est en moyenne que de 12,4 années ; alors que celle des soignants qu'un moyen de protection physique est de 4,25 années.
Je remarque que sur 11 soignants qui trouvent la toilette mortuaire ordinaire, 8 n'utilisent qu'un ou aucun moyen de protection.
Dans mon questionnaire je demande au soignant si la toilette mortuaire lui apparaît comme un soin infirmier, 21 soignants répondent par l'affirmative. Les A.S. ayant dans leur fonction des actes appartenant au rôle propre de l'infirmière, je ne me permet pas d'analyser cette question. Ainsi elle n'apparaît pas dans la suite de mon tableau.
10 11 12 13 14
1 Faire une pause N Satisfaction du soin Manger du chocolat Situation acceptable
2 Laver--les mains
Autre* D Recherche contacts
Tristesse Besoin intense de dialogue Impuissance du soignant
3 Faire une pause N Recherche contacts Envie de calme Autre : normal
4 Laver--les mains ? Compassion
Tristesse Envie de faire plaisir
Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
5 Laver--les mains,
faire une pause D Lassitude
Tristesse Envie de calme Situation acceptable
Parfois délivrance
6 Aucune D Lassitude
Repli sur soi Besoin de solitude
Envie de faire plaisir Impuissance du soignant
7 Laver-- les mais N Repli sur soi Besoin de dialogue Situation acceptable
8 Laver --les mains,
Faire une pause N Satisfaction du soin Envie de calme Situation acceptable
9 Aucune N Satisfaction du soin Rien de différent Situation normale
10 Laver--les mains ? Recherche contacts Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
11 Laver --les mains N Satisfaction du soin Envie de calme Situation acceptable
12 Laver-- les mains
Faire une pause N Recherche contacts
Tristesse Envie de faire plaisir
Besoin de dialogue Délivrance pour celui qui souffre
13 Laver-- les mains
Faire une pause N Satisfaction du soin
Recherche contacts Besoin contacts phy.
Besoin de dialogue Impuissance du soignant
14 Laver --les mains
Autre : pas précisé D Recherche contacts
Tristesse Besoin de dialogue Situation acceptable
15 Aucune N Satisfaction du soin
Lassitude-tristesse Envie de calme
Besoin de solitude Impuissance sgnant
Situation acceptable
16 Laver --les mains
Prendre l'air D Tristesse Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
17 Laver--les mains
Faire une pause D Recherche contacts
Lassitude Envie de calme Impuissance du soignant
18 Laver-- les mains,
Prendre une douche D Tristesse Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
19 Laver-- les mains
Faire une pause D Recherche contacts
Tristesse Besoin contact phy.
Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
20 Laver-- les mains
Faire une pause D Recherche contacts
Repli sur soi Envie de faire plaisir
Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
21 Laver-- les mains N Satisfaction du soin
Tristesse Besoin contact phy.
Envie de calme Situation acceptable
22 Laver-- les mains,
Prendre une douche
Faire une pause D Satisfaction du soin
Compassion envers les autres malades Besoin de dialogue Impuissance du soignant
23 Laver-- les mains
Faire une pause N Compassion
Recherche contacts
Tristesse Envie de calme Impuissance du soignant
24 Laver-- les mains
Faire une pause N Satisfaction du soin
Lassitude-tristesse Envie de faire plaisir
Besoin de dialogue Situation acceptable
25 Aucune N Satisfaction du soin Rien de différent Situation normale
26 Faire une pause N Recherche contacts Envie de calme Situation acceptable
27 Laver-- les mains N Satisfaction du soin
Tristesse Envie de calme
Besoin de solitude Situation acceptable
28 Laver-- les mains
Faire une pause N Satisfaction du soin Rien de différent Situation acceptable
29 Aucune N Rien de différent Autre : ne précise pas Situation acceptable
30 Laver-- les mains
Changer de tenue
Prendre une douche
Faire une pause N Tristesse Rien de différent Autre : pas précisé
31 Laver-- les mains
Faire une pause N Recherche contacts
Tristesse Besoin contact phy
Besoin de dialogue. Impuissance sgnant
Situation acceptable
32 Laver-- les mains
Faire une pause D Tristesse
Repli sur soi Envie de faire plaisir
Envie de calme Impuissance sgnant
Situation acceptable
33 Laver-- les mains
Faire une pause D Recherche contacts
Tristesse Envie de faire plaisir
Besoin de dialogue Impuissance sgnant
Situation acceptable
34 Laver-- les mains D tristesse Besoin de dialogue
Envie de calme
Besoin de solitude Situation acceptable
*Parler du décès avec les collègues. Revoir le défunt de temps en temps pour qu'il ne reste pas trop seul.
Colonne n° 10 :Après la toilette mortuaire avez vous des habitudes ?
- 5 soignants déclarent n'avoir aucune habitude après la toilette mortuaire dont 4 trouvent la toilette mortuaire ordinaire
- 9 soignants ont au moins une habitude
- 19 soignants ont au moins deux habitudes
- 1 soignant à trois habitudes, 1 soignant a quatre habitudes, tout deux n'ont pas choisi l'affectation, n'ont pas reçu la formation d'accompagnement de fin de vie et sont désigné pour la toilette mortuaire.
Je remarque que la soignant qui a le plus d'habitude après la toilette mortuaire est une personne qui n'utilise aucun moyen de protection pendant le soin.
Je remarque que lorsque le soignant a plusieurs habitudes après la toilette mortuaire, statistiquement le nombre de personne désigné pour cet acte est plus élevé :
- aucune habitude : 40% de personnes désignées
- 1 habitude : 40% de personnes désignées
- au moins 2 habitudes : 47% de personnes désignées
En conclusion :
- 26 soignants se lavent abondamment les mains
- 18 font une pause
- 3 ont une autre habitude
- 2 se changent de tenue
- 2 prennent une douche
Colonne n° 11 : le reste de la journée vous semble-t-il normal différent ?
- 18 soignants trouvent la journée normale, parmi eux 7 ont étés désignés pour effectuer la toilette mortuaire, 9 étaient volontaires, 2 n'avaient pas précisé
- 13 soignants trouvent ce jour différent, parmi eux, 7 ont étés désignés pour effectuer la toilette mortuaire, 6 étaient volontaires
- sur les 11 soignants qui vivent la toilette mortuaire comme un soin ordinaire, 9 trouvent la journée normale, 1 dit la journée différente, 1 ne précise pas
- sur 18 soignants trouvant la journée normale, 8 ont reçu la formation d 'accompagnement de fin de vie
- sur 13 soignants trouvant ce jour différent, 3 ont reçu la formation d'accompagnement de fin de vie.
Colonne n° 12 : après la toilette mortuaire, ressentez vous plutôt :
- 33 soignants répondent, 1 ne répond pas
- 14 n'apportent qu'une seule réponse
- 16 donnent deux réponses
- 3 donnent trois réponses
- 18 soignants disent ressentir de la tristesse ( dont 10 volontaires, 7 désignés, 1 qui ne précise pas ) : dont 2 trouvent la toilette mortuaire ordinaire
- 13 soignants disent rechercher plus intensément le contact avec les autres membres de l'équipe ( dont 7 volontaires, et 6 désignés ) : dont 3 trouvent la toilette mortuaire ordinaire
- 12 soignants disent être satisfaits de leur soin ( dont 5 volontaires, 6 désigné, 1 qui ne précise pas ) : dont 7 trouvent la toilette mortuaire ordinaire
- 5 soignants disent ressentir de la lassitude ( dont 2 volontaires, et 3 désignés ) :dont 1 trouve la toilette mortuaire ordinaire
- 4 soignants disent avoir une attitude de replis sur soi ( dont 3 volontaires, et 1 désigné ) : dont 1 trouve la toilette mortuaire ordinaire
- 3 soignants disent ressentir de la compassion envers les autres malades ( dont 2 volontaires et 1 désigné) : aucun ne trouve la toilette mortuaire ordinaire
- aucun soignant ne ressent de l'agressivité
Colonne n° 13 : de retour chez vous, envers les membres de votre famille, ressentez vous plutôt :
- 4 soignants ne répondent pas ( les 4 vivent la toilette mortuaire comme un soin ordinaire )
- 14 soignants donnent une seule réponse
- 15 soignants donnent deux réponses
- 1 soignant donne trois réponses
- 18 soignants disent ressentir une envie de calme, parmi eux, 5 trouvent la toilette mortuaire ordinaire, 11 sont volontaires, 6 sont désignés, 1 ne précise pas, 10 ont reçu la formation d'accompagnement de fin de vie
- 11 soignants disent ressentir un besoin intense de dialogue, 1 trouve la toilette mortuaire ordinaire, 4 sont volontaires, 7 sont désignés, 3 ont reçu la formation d'accompagnement de fin de vie
- 4 soignant disent ressentir un besoin intense de contact physique
- 4 soignants disent ressentir un besoin de solitude.
Les deux réponses les plus fréquentes ont proportionnellement le même nombre de soignant " formés ", je ne peux donc tirer aucune conclusion, cependant je remarque que 61 % des soignants qui ressentent une envie de calme après la toilette mortuaire étaient volontaire pour cet acte. De même, je constate que 36 % des soignants qui ressentent un besoin intense de dialogue après cet acte étaient volontaires.
Colonne n° 14 : vivez vous le décès d'une personne âgée plutôt comme--
- 24 soignants déclarent vivre cela comme une situation acceptable
- 16 soignants disent le vivre comme une impuissance mettant en évidence les limites du soignant
- aucun soignant ne le vit comme une situation d'échec
REMARQUES : certains soignants ont rajouté en bas de mon questionnaire quelques notes que j'estime important de vous livrer en respectant la formulation ( le numéro en début de ligne est celui du soignant, il correspond au numéro de lignes dans les tableaux ).
- Soignant n° 1 : " La toilette mortuaire fait partie de nos fonctions de soignant. C'est un soin au même titre que les autres. Ce qui me pèse, c'est ce grand silence, las du soin, qui ne devrai pas être, car le départ est la continuité de la vie "
- Soignant n° 2 : " Nous ne sommes pas assez préparé à affronter la mort. J'ai été obligé de faire un travail personnel ( hors formation continue, que je n'ai jamais eue ) avec un médecin "
- Soignant n° 15 : " C'est difficile de comparer le décès d'une personne avec celui d'une autre, car chaque décès est différent. Pour une personne ce sera une délivrance à cause des souffrances endurées par le malade, pour une autre, ce sera la soudaineté de la disparition. Ou bien la souffrance de la famille. Tous ces paramètres font qu'il est bien difficile de se faire une idée en général des décès car ils sont tous différents. "
- Soignant n° 16 : " La mort est toujours un moment difficile. C'est le passage de l' être à non être. La mort peut être aussi une délivrance. "
- Soignant n° 19 : " Il n'est pas toujours facile d'accepter le décès d'une personne âgée. Mais parfois c'est un soulagement pour eux et pour les gens qui les entourent. "
- Soignant n° 20 : " Le décès est une phase normale d'une personne âgée. La mort brusque et inattendue d'une personne est toujours douloureuse. "
- Soignant n° 21 : " La mort est normale chez une personne âgée, difficile à accepter, mais normale. "
- Soignant n° 23 : " La mort subite d'une personne est toujours choquante et douloureuse, et parfois incomprise. "
- Soignant n° 24 : " Il est toujours difficile d'accepter le départ d'un humain. "
- Soignant n° 26 : " La mort peut parfois être considérée comme un soulagement pour certaines personnes ( tant au niveau des personnes âgées que des soignants ) et ce n'est pas forcément vécu comme un événement indu et repoussant. De l'acceptation individuelle de la mort permettra un accompagnement de fin de vie de qualité. "
- Soignant n° 19 : " Quand le malade souffre énormément, c'est une grande délivrance pour le patient. "
Dans mon questionnaire je demande s'il existe une pièce prévue pour l'attente des familles pendant la toilette mortuaire : dans les deux structures il n'y a pas d'endroit prévu.
Ensuite je pose trois questions : qui prévient la famille du décès ?
qui la reçoit à son arrivée ?
qui la fait entrer dans la chambre du défunt ?
Le but de ces questions est de savoir s'il existe une responsabilisation du soignant par rapport à la prise en charge de la toilette mortuaire.
Il me semble important de savoir si celui qui à effectuer la toilette mortuaire, fait entrer la famille dans la chambre, présente le défunt à ses proches, est là pour recueillir les première paroles. Ma conscience professionnelle me dit qu'il est important de s'assurer d'un résultat positif. Cependant personne ne répond à ces trois questions, " celui qui a fait la toilette " .
Les réponses les plus fréquentes sont : l'I.D.E ;l'équipe.
5.3.CONCLUSION DE L'ANALYSE
Elle me confirme que la toilette mortuaire est un acte qui ne laisse pas les soignants indifférents
Les soignants semblent mieux vivre cet instant en étant préparés par une formation, mais il apparaît évident que même en étant formés, ils le vivent mieux s'il sont volontaires pour effectuer la toilette mortuaire.
L'ancienneté professionnelle, les expériences personnelles de chacun ayant sûrement une incidence sur la capacité à vivre cet acte.
Il est aussi important de tenir compte des convictions spirituelles de chacun, qui selon les valeurs influencent le vécu par rapport à la confrontation avec la mort.
Je note cependant que plusieurs soignants prennent en compte la souffrance du défunt dans l'acceptation de la mort, ce qui me choque beaucoup car les " soins palliatifs " englobent la prise en charge de la douleur et l'accompagnement de fin de vie.
Ce qui me permet de dire que de nombreux soignants acceptent la mort parce qu'elle est vécue comme une fin de la souffrance.
En ce qui concerne ma première hypothèse, il semblent préférable que les soignants travaillant dans des institutions pour personne âgées bénéficient d'une formation d'accompagnement de fin de vie, bien que cela ne rende pas l'acceptation de la mort évidente, et plus paisible pour celui qui effectue la toilette mortuaire.
Ma seconde hypothèse, apparaît après l'analyse plus évidente.
Malgré les précautions prises par les soignants pour effectuer la toilette mortuaire, ils sont déstabilisés après cet acte. Pendant une certaine période, ils ne sont pas sereins sur leur lieu de travail ( puisqu'il n'abordent pas cet événement avec les autres pensionnaires ).
Je constate aussi que les soignants recherchent intensément le dialogue avec les autres membres de l'équipe, pour se rassurer.
pour se prouver son appartenance à un groupe, ce qui ne le laisse plus seul, et donc le rend plus fort.
6. MON PROJET.
Afin de permettre au soignant de moins se sentir vulnérable pendant la toilette mortuaire ( qui comme je l'ai précisé est un acte chargé de symboles, démuni de rites bien précis ) j'aimerais lui proposer un moyen de se sentir plus serein.
Je pense que pour le soignant soit moins impressionné, plus calme, plus détendu, qu'il se sente moins seul face à ce danger invisible, indicible, imperceptible, il faudrait lui donner un moyen d'être plus fort, d'être en harmonie avec ce qu'il a à faire.
Je propose d'inclure dans un projet d'institution la possibilité pour le soignant d'effectuer la toilette mortuaire en musique.
Dans le projet de formation d'accompagnement de fin de vie, présenté dans les annexes 4-5, je m'intéresse à la partie " 5 . Le travail de développement personnel permettant-- "
*L'expression des difficultés de chaque participant face à la problématique de la mort
*L'approfondissement des divers modes de relation
*La recherche sur le processus vie/mort et ses étapes : le mourir conscient ou inconscient
*Les aspect sociologiques, culturels, éthiques et spirituels de la fin de la vie
Il est possible d'introduire une réflexion sur l'intensité qui règne dans une chambre où repos le corps d'un patient décédé que le soignant doit préparer.
Amener une prise de conscience en faisant réfléchir le soignant sur :
*Pourquoi parlons-nous à voix basse pendant la toilette mortuaire ?
*Pourquoi avons-nous des gestes plus précautionneux envers ce corps ?
*Pourquoi attachons-nous de l'importance aux notions de confort, d'esthétique ?
*Pourquoi appréhendons-nous de nous trouver seul dans une chambre avec un mort ?
*Quelle signification attribuons-nous au poids de l'atmosphère qui règne dans une chambre pendant la toilette mortuaire ?
Le but de cette réflexion étant de mettre en évidence la présence dans cette pièce d'une forme de menace indescriptible, difficilement nommable, qui met le soignant en position de faiblesse, d'insécurité, en tant qu'être humain ( simple mortel ) et en tant que soignant impuissant, sans aucune arme.
Lorsque les soignants sont en mesure après une réflexion personnelle d'admettre la présence d'une menace, leur proposer d'utiliser la musique.
Avec la musique le soignant ne se sentirait pas seul, l'ambiance serai moins lourde. Elle apporte de l'entrain, nous permet de canaliser notre esprit sur un autre axe dans les moments difficiles.
Chaque soignant devra choisir particulièrement les passages musicaux qu'il utilisera pendant cette toilette mortuaire.
Le but est d'accompagner la toilette mortuaire, non de distraire l'esprit.
Pour familiariser les familles, les pensionnaire à cette pratique, il faudra rappeler à tous, que les cérémonies importantes, de forte intensité, où l'émotion est telle que nous sommes mal à l'aise, s'accompagnent de musique, il est reconnu que cela apaise les tensions que peuvent éprouver les participants.
Le but est une meilleure prise en charge de la toilette mortuaire en permettant au soignant d'être moins déstabilisé pendant cet acte qui ne peut être banalisé, puisqu'il nous ramène à notre destiné de mortel à laquelle nous tentons durant toutes notre vie de trouver un sens.
BIBLIOGRAPHIE :
*Les soignants et les personnes âgées- A. Manoukian- Edition Lamarre 1997
*Traditions et soins- Françoise Loux- Interéditions 1983
*Manuel de soins palliatifs- Sous la direction de Marie-Louise Lamau- Editions " Dunod " 1994
*Soigner les personnes âgées à l'hôpital- Michel Personne- Edition " Dunod " 1995
*Changer la mort- Léon Schwartzenberg, Pierre Viansson-Poté- Albin Michel 1977
*L'homme devant la mort 1- Le temps des gisants. Philippe Ariès- Editions du Seuil 1977
*L'homme devant la mort 2- La mort ensauvagée. Philippe Ariès- Edition du Seuil 1977
*Thanatos- Jacques Bréhant- Edition Robert Laffont 1976
*Mourir- Sherwin B.Nuland- Editions Paris 1994
*Vieillir pour vivre- Reboul Hélène- Editions Le Chalet SNPP
*Nature des soins infirmiers- Virginia Henduson- Interéditions 1994
*Soigner en gériatrie, un art, une passion- Béatrice Walter- Edition Lamarre 1991
*Techniques des soins infirmiers- Béatrice Walter- Edition Lamarre 1997
*Guide de la mort- O.Hense- Masson et Cie Editeurs 1975
*Dictionnaire des soins infirmiers- Editions AMIEC 1995
Revues et magazines :
*L'infirmière face à la mort et aux mourants- Revue de l'infirmière- n°2- Janvier 1992
*Soins et démarches en cas de décès- Revue de l'infirmière- n°15- Octobre 1993
*Dis moi c'est quoi la mort ?- Revue de l'infirmière- n°19- Décembre 1993
*Osons parler de la mort, on en meurt pas- Revue de l'infirmière- n°8- Avril 1993
*La toilette mortuaire, un acte symbolique- Revue de l'infirmière-n°11- Juin 1994
*Les rites autour de la mort- Objectif Soins- n°39- Janvier 1996
*L'infirmière face à ses deuils- Objectif Soins- n°623- Mars 1998
*Les rites funéraires commencent à l'hôpital- Inf ' Mag- n°125- Mars 1998
*Revue de l'infirmière- n°1- Janvier 1992
*Recherche en soins infirmiers- n°15- Décembre 1998
ANNEXE 1
Entretien avec Sylvie BENAZET de l'Association Soins Palliatifs 82
" D'où vient la demande pour que les Soins Palliatifs interviennent dans une institution pour personnes âgées auprès d'un pensionnaire ? "
S.B. : " Elles proviennent des institutions, des familles, des infirmières, des surveillantes, rarement des personnes elles-mêmes. La prise en charge s'adresse à toute personne atteintes de maladie incurable. Les Soins Palliatifs privilégient la qualité et la quantité de la prise en charge. Il faut faire la différence avec les Soins Terminaux qui s'appliquent que trois moins avant la mort. "
" Pouvez-vous me dire le but de la formation ( présentée Annexe 4-5) ? "
S.B. : " Que chaque soignant puisse se ressourcer en équipe ; permettre une présence pour l'expression ; amener les soignants accompagnants à avoir une vision différente par rapport à la mort ; permettre à celui qui part d'exprimer sa souffrance. "
" Combien peut-on mener d'accompagnements de fin de vie en même temps ? "
S.B. : " On ne peut accompagner qu'une seule personne. "
" Y a-t-il un temps nécessaire entre les accompagnements ? "
S.B. : " Cela varie selon le temps d'accompagnement :
Ex : pour trois mois d'accompagnement, un mois de pause ;
Pour un an d'accompagnement, six mois de pause. "
" Comment peut-on vivre le deuil, lorsqu'il y a investissement affectif en tant que soignant? "
S.B. : " Mal ! D'où l'importance de la formation, des ateliers. Il faut avoir la bonne distance pour avoir conscience de se qui se passe et faire le deuil en même temps que l'accompagnement. "
" Tenez-vous compte de la religion dans la formation ? "
S.B. : " Oui. Il y a un chapitre éthique, spirituel. "
" Les soignants se disent-ils impuissants ? "
S.B. : " Oui. J'ai peur pour ceux qui ne viennent pas. "
" Vous même avez-vous ce sentiment ? "
S.B. : " Oui. Chaque fois c'est unique. C'est toujours une rencontre pour la première fois. "
" Comment les soignants sans formation vivent- ils le deuil ? "
S.B. :" Peut-être plus difficilement, sans échanges-- "
" Que représente la mort pour vous ? "
S.B. : " Rien. C'est la fin du corps physique. Le passage d'une forme d'existence à une autre. "
" Avez-vous des habitudes pendant les séances d" accompagnements ? "
S.B. : " Non. Chaque personne est unique. Il faut arriver sans problèmes, si il y a un autre problème, il faut passer la main-- "
" Et lorsque la mort est là ? "
S.B. : " Je sais que c'est la fin. Je n'ai pas envie de rester longtemps dans cette atmosphère. Cet instant est intense, c'est l'arrêt de quelque chose. Cela renvoie à tout ce qui peut arriver, lorsque ce sera notre instant. Surtout le soucis de ceux que je laisserais. "
MERCI.
ANNEXE 2
MOREAUX Institut de Formation en Soins infirmiers
Marie-Line du Centre Hospitalier de Montauban Session 95/98
Thème du travail de fin d'études :
" La non-verbalisation de la mort dans une institution pour personnes âgées "
Je remercie par avance le personnel soignant qui, par ses réponse, va me permettre, va me permettre de réaliser mon travail de fin d'études.
Fonction :
Depuis combien de temps travaillez-vous dans la structure ?
Avez-vous eu le choix de votre affectation dans ce service pour personnes âgées ?
1. Avez-vous suivi une formation d'accompagnement de fin de vie ?
1. Avez-vous déjà effectuer une toilette mortuaire ?
a) Si oui avez-vous été : Désigné ( par les circonstances )
Volontaire
b)Si non, pourquoi ? Pas de décès lors de votre présence
D'autres personnes étaient volontaires pour la faire
Autre raison ( pouvez-vous préciser s.v.p.)
2. Vous sentiez-vous proche de la personne décédée ?
4. Avez vous trouvé le temps de la toilette mortuaire : long
pesant
difficile
ordinaire pour un soin
5. La toilette mortuaire vous apparaît-elle comme un soin infirmier ? OUI NON
6. Dans votre structure,
a. qui prévient la famille du décès ?
b. qui reçoit la famille à son arrivée ?
c. Y a-t-il une pièce prévue pour l'attente des familles pendant la toilette mortuaire ?
OUI NON
d. Qui fait entrer la famille dans la chambre du défunt ?
7.Après une toilette mortuaire, éprouvez vous le besoin de parler du défunt avec les autres soignants ?
toujours
parfois
jamais
ANNEXE 3
8. Pendant la toilette mortuaire, avez-vous des habitudes ?
( veuillez préciser si ces habitudes sont imposées par l'institution )
mettre des gants imposé non
porter un masque imposé non
mettre une surblouse imposé non
parler à voix basse imposé non
ne pas rester seul(e) dans la chambre imposé non
autre ( énumérez si possible ces habitudes
9. Après la toilette mortuaire, avez vous des habitudes ?
Vous laver abondamment les mains
Changer de tenue
Prendre une douche
Faire une pause
Autre ( énumérez si possible )
10. Le reste de la journée vous semble- t- il : normal
différent
11. Après la toilette mortuaire, ressentez vous plutôt une :
Satisfaction de votre soin
Compassion envers les autres malades
Recherche plus intense de contact avec les autres membre de l'équipe
Lassitude
Tristesse
Repli sur vous même
Agressivité
12. De retour chez vous, avec les membres de votre famille, ressentez vous plutôt :
L'envie de leur faire plaisir plus que d'habitude
Un besoin intense de contacts physiques
Un besoin intense de dialogue
Une envie de calme
Une envie de solitude
Autre
13. Vivez vous le décès d'une personne âgée plutôt comme :
Une situation d'échec
Une impuissance mettant en évidence les limites du soignant
Une situation acceptable
Autre
14. Vos remarques :
ANNEXE 4
PRESENTATION DE LA FORMATION
Public concerné : I.D.E.A.S. , A.S.II., DU SYNDICAT INTERHOSPITALIER CASTELSARRASIN/MOISSAC.
OBJECTIFS :
Permettre aux acteurs de l'accompagnement de la personne en fin de vie :
1. D'identifier les besoins sur le plan biologique, social, psychologique et spirituel des personnes en fin de vie et leur famille ;
2. De réaliser une démarche de soins répondant à ses besoins ;
3. De réfléchir à la mission et à la complémentarité des différents membres de l'équipe de soins en situation de phase terminale ;
4. De partager des expériences ;
5. D'exprimer et d'analyser les difficultés (pour eux, pour le patient et sa famille) liées à la fin de vie.
CONTENU :
1. Les Soins Palliatifs :
Historique
Ethique
Difficultés et nécessité
2. La psychologie de la personne en fin de vie :
Les stades du mourir
Le processus de deuil
La relation d'aide
3. La douleur :
Rappel anatomo-physiologique
Le traitement de la douleur
4)Les accompagnants face à la personne en fin de vie et sa famille :
La souffrance des accompagnants
Comment communiquer
L'équipe pluridisciplinaire
ANNEXE 5
4. Le travail de développement personnel permettant :
*L'expression des difficultés de chaque participant face à la problématique de la mort
*L'approche de la situation de deuil et de la souffrance de la personne en fin de vie
*L'approfondissement de divers modes de relation
*La recherche sur le processus VIE MORT et ses étapes : le mourir conscient ou inconscient
*Les aspects sociologiques, culturels, éthiques et spirituels de la fin de vie.
METHODE :
1)Apports théoriques sur les divers concepts ou approches permettant de mieux cerner la situation des Soins Palliatifs (exposés, documents écrits et audio-visuels).
2)Expériences destinées à favoriser :
*l'expression du vécu, des émotions, des interrogations
*l'acquisition de nouvelles données, attitudes et conduites (ateliers de créativité et de communication)
3)Etude et analyse de cas concrets avec les participants
Les apports théoriques classiques alterneront avec les méthodes actives (ateliers, études de cas concrets, partage d'expériences,--) impliquant les participants, leur permettant de comprendre, d'intégrer, d'utiliser les concepts, réflexions, méthodes et outils présentés.
Un document sera remis à chaque stagiaire présentant les éléments essentiels de la formation, une bibliographie et tout information complémentaire pouvant être mise à leur disposition.