Les techniques de Réhabilitation à la marche

Exposé de Yves Gineste au 10èmes rencontres "Expériences en Ergothérapie" de La Grande Motte, octobre 1997.
Article publié: Rencontres en médecine physique et réadaptation, n°3, ed.Sauramps médical, 1997, p 273-282.
Exposé de Yves Gineste au congrès de la société Alzheimer Canada, ottawa, avril 1999


INTRODUCTION

Depuis 1979, nous organisons avec Rosette Marescotti des formations de manutention de malades, où nous prenons en charge tous les jours les patients les plus difficiles des hôpitaux où nous intervenons. Nous avons ainsi pris en compte plus de 12000 grabataires dans nos formations. Professeurs d'éducation physique de formation, notre incapacité à nous intéresser aux problèmes pathologiques des patients dont nous nous occupions à l'époque, nous a permis de développer une approche basée sur les capacités restantes, sur les possibilités physiques et mentales des patients. Nous voulions ainsi faire partie d'un ministère de la santé, alors que nous évoluions à l'époque dans le ministère de la pathologie. Pour nous , il n'y avait pas d'hémiplégique, mais des hémivalides!

Très vite , nous nous sommes rendu compte que la plupart des grabataires soignés en institution, ont l'univers qui se réduit au lit et au fauteuil. Ils ont une invalidité « iatrogène » due à notre incapacité culturelle à nous appuyer sur les capacités restantes de la personne âgée. Si nous nous écartons un peu du schéma gériatrique (guérir la vieillesse) et que simplement nous souhaitions que le processus de vieillissement puisse permettre à la vie de la personne de s'accomplir jusqu'à la mort, nous allons quitter le perfectionnisme technique de la rééducation des adultes jeunes pour résoudre globalement le problème par une approche gérontologique : il s'agit pour nous de tenter de faire de l'accompagnement du Vivant.

Dès 1983, nous posions le concept " Vivre et Mourir Debout", déjà persuadés à l'époque qu'un homme âgé peut rester debout jusqu'aux derniers jours.

Expérimentalement , nous avons développé des techniques de verticalisation et d'aide à la marche qui offrent des résultats surprenants : en 1992, l'ANFH de Limoges, organisme de gestion de la formation hospitalière public a mesuré l'impact des ces techniques dans un hôpital de la région limousin: 60% de grabataires en moins en six mois de formation des personnels soignants.

Ces techniques basées sur les communications non-verbales, le toucher, la réhabilitation proprio et extéroceptive, s'inscrivent dans une théorie explicative basée sur l'étude des sports de combat rapprochés (lutte , judo, sambo) que nous avons développée, et que je vais vous exposer aujourd'hui.

 


Particularités propres à la réhabilitation motrice des personnes âgées

 

1er point: La verticalisation, chez toute personne, se fait à partir d'informations extéroceptives et proprioceptives. Le vieillard voit la qualité de ces informations diminuer : le soignant doit donc rechercher en priorité le réapprentissage juste de l'analyse de ces informations.

2eme point: Un malade est reconnu valide dans notre classification des patients s'il est capable de porter le poids de son propre corps. Il s'agit des patients qui pour qui nous développeront les techniques de marche dans cet exposé.

Ici, la présence des soignants est requise. Leurs interventions seront orientées et limitées : En effet, seuls deux facteurs séparent une personne autonome d'une personne simplement valide:

Ces problèmes d'ordre mentaux ne pourront être résolus que par la manière de tenir le patient, c'est à dire par la qualité des saisies . Ces patients sont souvent considérés comme grabataires alors qu'ils sont en fait grabatisés par les techniques les mobilisations des soignants. Jamais en équilibre, c'est à dire avec leur centre de gravité sur leurs appuis, toujours soutenus, alors qu'un homme ne tient debout que par les informations proprioceptives, grâce à des récepteurs dits barométriques (ou récepteurs de pression) qui informent le patient de son poids, donc de l'effort à fournir pour le maintien de la verticalisation, ces patients sont progressivement desinformés, et leur schéma corporel se dégrade.

La marche avec soutien, donc avec soulagement du poids, est une hérésie en gériatrie car elle diminue l'information quand il faudrait l'augmenter. Malheureusement, le soutien du corps est un geste spontané du soignant non formé, geste qui condamne de nombreux vieillards fatigués au syndrome d'immobilisme.

3ème point: la marche est une suite de déséquilibres avants rattrapés, associés à un déséquilibre latéral qui permet de passer la jambe opposée à celle d'appui, en avant. Les informations de saisies données par les soignants ne devront donc jamais se situer dans le dos de la personne aidée, mais au contraire favoriser le déséquilibre avant et le déséquilibre latéral alterné.

4ème point : concerne l'aspect psychologique, qui est capital dans la rééducation de la personne âgée: La vitesse d'exécution des pas est souvent un moyen permettant de court-circuiter la peur et de retrouver la mémoire de la marche souple. Cette libération des problèmes de crainte est obtenue par une impulsion alternée effectuée par les soignants au niveau des saisies.


Les sports de combat au secours de la
réhabilitation des patients

La nécessité d'une approche globale de la réhabilitation à la marche chez la personne de grand âge, la volonté d'éviter une analyse pathologique (voire pathogène ) des problèmes, nous a conduit à proposer une approche théorique et pratique basée sur l'étude des sports de combat rapprochés (judo, lutte). En effet, dans un combat, une personne va, par étapes, vers la perte d'autonomie; durant la rééducation une personne remonte ces étapes pour aller vers l'autonomie, la liberté en équilibre : en somme, le film déroulé à l'envers ! Et ce, comme nous l'avons vu plus haut, en gérant les deux éléments essentiels de la réhabilitation:

Analysons un combat

1° étape : les deux combattants sont face à face en position verticale, ne se touchent pas et se saluent.

 

Ils sont autonomes :

- en équilibre : leur centre de gravité tombe dans leur polygone de sustentation.

- en saisie : ils sont face à face sans se toucher.

Cette étape du combat correspond à la dernière étape de la rééducation : la personne autonome.

Dans la 2° étape , au signal de l'arbitre, les lutteurs se saisissent…

- L'équilibre des lutteurs est interdépendant. Il s'agit là de l'étape dite" d'équilibre de couple".

- Les saisies se cherchent, elles sont moyennes. Elles ne bloquent pas encore l'adversaire, et sont donc insuffisantes pour transmettre la force d'une attaque.

Cette étape est une phase intermédiaire de la rééducation : le patient a besoin d'être tenu, il ne peut gérer seul son équilibre.

Dans la 3° étape, un des combattants effectue une saisie totale de l'adversaire. Rapidement, l'équilibre du perdant devient entièrement dépendant du vainqueur, c'est à dire que son centre de gravité tombe dans le polygone de sustentation de son adversaire.Pour le gagnant, il s'agit de la phase dite de l'équilibre maître. Cette étape correspond à la première étape de la réhabilitation du patient.


Ce qui nous conduit à "judokaïser" l'aide au patient… en retrouvant les mêmes étapes...

1ère étape: elle comporte 3 techniques :


La saisie doit être la plus enveloppante et douce possible, pour faire passer un message de solidarité, voire d'amour . La saisie est totale, maternelle. Nous avons remarqué que les soignantes qui ont une forte poitrine réussissent à relever des patients, que nous même n'arrivons pas à verticaliser. Peut-être que la dernière mémoire d'un patient au bout du rouleau est celle des sensations maternelle de l'allaitement. Les hommes n'oublient jamais leur premier airbag!

Dans cette technique, où l'on rentre d'une manière tendre dans l'espace intime du patient, la douceur, la présence physique et technique du soignant sont les critères de réussite de la verticalisation.


Nous aurons 2 techniques en équilibre maître et saisie totales

 

  • Dans la première technique, dite en prise «pompier» , la saisie est totale, et l'équilibre est maître, représenté par la surface encadrant les appuis des soignants. Cette technique, très "collée", est celle qui rassure le plus. Elle nous permet de faire marche sur 2 ou 3 mètres des patients qui ont oublié la verticalisation depuis de nombreuses années. Se revoir debout , se sentir pris en compte apporte souvent une émotion qui permet la suite de la réhabilitation.

 

  • 2ème technique , dite en prise «pouce» : La gestion de l'équilibre du malade devant toujours être assurée, la progression se fera par une saisie légèrement moins rassurante, moins "collée", mais suffisamment bloquante pour faire comprendre sensitivement au patient qu'il ne peut tomber. Nous utiliserons ici une saisie de lutte appelée « Bras extérieur » en la modifiant un peu pour assurer la qualité de la douceur. La main du patient est saisie de la même façon que pour un «bras de fer», ce qui présente deux avantages : la pression exercée peut être plus forte sans jamais être douloureuse ; les éminences thénars sont en contact (rappelons que les éminences thénars sont les zones du corps qui ont le plus d'extérocepteurs au cm carré, et qu'il s'agit de contact à renforcement positif. Il ne faut surtout pas saisir le poignet du patient, ce type de saisie ne pouvant rappeler que la mémoire d'une punition. Nous avons connu des patients de géronpsychiatrie inverticalisables lorsque l'on prenait leurs poignets, et qui se relevaient facilement en leur prenant le pouce.

La verticalisation du patient répond toujours aux mêmes principes, avec blocage des genoux et bascule avant sans aucune aide de soulèvement.

Les soignants penseront toujours à entraîner le malade vers l'avant, et à cette recherche de la vitesse qui permet au patient "d'oublier" ses peurs.


2 ème étape

C'est l'étape de l'équilibre de couple. L'analogie avec l'entrée en combat est flagrante.La verticalisation se fait dans les bras, par un soignant, l'autre se tenant derrière le fauteuil prêt à suivre le malade sans le toucher.

Cette étape se poursuit avec un éloignement progressif des corps et des saisies de plus en plus légères, jusqu'au lâcher.


3 ème étape:

Le patient est lâché, donc autonome. Le perfectionnement devient plus fin , il s'agit là du domaine analytique des spécialistes en rééducation. En effet, la rééducation avec aides techniques (cannes, béquilles, etc...) ainsi que la musculation spécifique, est l'affaire des rééducateurs spécialisés.


Cette progression sur 3 étapes peut être reprise dans son ensemble, en respectant les mêmes saisies, par un soignant seul, le malade s'appuyant alors de l'autre coté sur les rampes, barres d'appui, dans les couloirs.

 

Voilà, j'espère que ce bref exposé vous aura convaincu que le corps à corps est irremplaçable en réhabilitation. Je demandais cette semaine à des stagiaires ce qui était le plus important pour elles. Toutes m'ont répondu l'amour. L'amour de leur enfant, de leur mari, de leur amant, de leur famille. Pour un patient qui terminera sa vie avec vous , la réponse ne peut-être que la même.

Accompagner la vie à bras le corps, nécessite de revoir les schémas classiques d'évitement du corps pour favoriser au quotidien une prise en compte qui, sortant des thèmes traditionnels de relation soignants-soignés, unit les êtres par les liens de leur Humanitude.

Je vous remercie de votre attention

La Grande Motte, octobre1997.

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La réhabilitation à la marche chez la personne de grand âge

Bibliographie
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