La Réhabilitation à la marche

chez la personne de grand âge

Pour le grand âge, une médecine debout

1ère partie


Voir article Revue du Généraliste et de la Gérontologie, Avril 1996,
Yves Gineste, Lucien Mias, Rosette Marescotti

I - Les préalables fondamentaux

A - Effets systémiques de la verticalisation et de la marche
B - Classification des patients en manutention relationnelle
C - Particularités propres à la réhabilitation des personnes âgées

II - Les sports de combat au secours de la réhabilitation des patients

A - Analyse d'un combat
B - Les étapes de la réhabilitation



La plupart des grabataires soignés à l'heure actuelle en institution, ont l'univers qui se réduit au lit et au fauteuil. Ils ont une invalidité « iatrogène » due à notre incapacité culturelle à nous appuyer sur les capacités restantes de la personne âgée. Si nous nous écartons un peu du schéma gériatrique (guérir la vieillesse) et que simplement nous souhaitions que le processus de vieillissement puisse permettre à la vie de la personne de s' accomplir jusqu'à la mort, nous allons quitter le perfectionnisme technique de la rééducation des adultes jeunes pour résoudre globalement le problème par une approche gérontologique : il s'agit pour nous de tenter de faire de l'accompagnement du Vivant. Dès 1983, nous posions le concept Vivre et Mourir Debout, déjà persuadés à l'époque qu'un homme âgé peut rester debout jusqu'aux derniers jours. Depuis un affinement des techniques de prises en compte en long séjours nous à permis de démontrer (étude régionale 1994) que le taux de grabataires peut être baisser de 60% en appliquant ces méthodes.

La personne âgée conserve suffisamment d'énergie et de capacités physiques pour aller jusqu'à son dernier jour debout, et assurer de courts déplacements aidés. Or ces trajets, même courts, ont un rôle majeur sur plusieurs fonctions de l'organisme : sensorielle, musculaire, retour veineux, ossification ; mais aussi image de soi, narcissisme

L'aide à la marche chez la personne âgée ne vise pas que la recherche de l'autonomie de déplacement. Même pour des patients autonomes, elle reste parfois un soin de santé, sous la forme d'aide manuelle à la marche sur des parcours variés (couloirs, escaliers, gravillons...).
En ce sens cette aide n'est pas l'affaire de spécialistes, mais concerne tout le personnel de l'établissement d'accueil, et les familles.
Les études d'infirmières depuis le décret du 25 mars 1992 fixant programme, incluent l'étude de la marche, ainsi que la participation à la rééducation et à la réadaptation des personnes âgées.

La marche est une activité capitale : elle sollicite toutes les fonctions de l'organisme. Or l'utilisation des fonctions prévient « le vieillissement immérité, le vieillissement de surcroît ». Rappelons quelques rôles connus mais oubliés au quotidien : la marche est si banale qu'on la sous-estime, ne lui attribuant aucune vertu médicale Et pourtant, le système osseux, les cartilages, les muscles, les tendons et ligaments, la circulation veineuse, la ventilation respiratoire, le système nerveux périphérique et le système nerveux central bénéficient de la verticalisation et de la marche, même si la marche à lieu à petits pas.

  • Rôle sur le système osseux

La fixation du calcium se fait par la mise en pression des os :

- au cours de l'action musculaire obtenue lors de l'exécution des gestes de la vie quotidienne.

Incidence sur les soins : la participation des patients au cours de la toilette, de l'habillage, etc. est une nécessité de santé.

- par l'action de la pesanteur:

L'exemple de la vie en apesanteur dans l'espace est significatif : la perte de masse osseuse atteint parfois 12% chez les cosmonautes ayant séjourné 3 mois dans une station orbitale.

Incidence sur les soins : La marche est un des principaux moyens d'action dans le traitement de l' ostéoporose.

  • Rôle sur les cartilages.

Dépourvus de vascularisation, les cartilages se nourrissent grâce aux échanges d'eau avec les épiphyses osseuses. Ces échanges se produisent lors des phases mise en charge/décharge, facteurs observés au cours des mouvements mais surtout lors de la verticalisation et de la marche.

Incidence sur les soins: La verticalisation et la marche sont indispensables pour la conservation d'un cartilage physiologique.

  • Rôle sur le système musculaire.

Chez le vieillard de plus de 80 ans, la perte de la force musculaire peut atteindre 40 % après une semaine d'immobilisation.

Incidence sur les soins : La marche quotidienne est le principal moyen d'action pour la conservation de la masse musculaire.

  • Rôle sur les tendons, ligaments et capsules articulaires.

La fibrose d'une partie de ces éléments commence après 48 heures d'immobilisation.

  • Rôle sur le retour du sang veineux et sur l'activité cardiaque:

Le retour veineux s'effectue entre autres grâce à la «pompe veineuse plantaire », important réseau de veines sous le pied dont le sang est chassé à chaque pas, ce qui lui donne la poussée suffisante pour monter jusqu'au mollet. À ce niveau la contraction du triceps sural va à son tour pousser le sang par action sur la veine, etc

Incidence sur les soins:
- La marche quotidienne est le principal moyen de prévention des phlébites du lit et du fauteuil.
« Le débit cardiaque diminue de 5 à l0 % si le sujet passe de la position couchée à la position debout. Ce fait est largement ignoré des soignants, en ce sens que beaucoup insistent pour que le malade reste à plat sur le dos, alors que le fait de l'asseoir réduirait réellement le travail de son coeur...» (P. Harichaux).
- L'aide marche est la première action à mettre en place dans un plan de prévention des escarres. L'on peut estimer que 10 pas équivalent à 10 minutes de prévention au lit !

 

  • Rôle sur la fonction respiratoire.

Les principaux muscles inspiratoires sont utilisés lors de la marche, ce qui explique la nette diminution des problèmes constatés dans les services de soins intensifs et de réanimation lorsque des programmes de toilettes avec verticalisation et de rééducation à la marche sont intégrés au plan de soins.
Incidence sur les soins : La marche améliore la ventilation pulmonaire et entraîne une diminution des infections broncho-pulmonaires.
La position assise ou allongée ralentit la capacité respiratoire. La ventilation alvéolaire et le rapport ventilalion-perfusion dépendent étroitement de la posture.

  • Rôle sur le système nerveux périphérique.

La verticalisation et la marche favorisent le recrutement des unités motrices. Le nerf moteur, arrivé au voisinage du muscle se ramifie en fibres terminées par une plaque motrice induisant la contraction d'un faisceau de fibres musculaires. L'ensemble, plaque motrice-faisceau musculaire, est appelé « unité motrice ».

Lors d'un effort, les différentes unités motrices d'un muscle sont progressivement « recrutées » pour adapter l'effort à demande.
La pauvreté de la demande aboutit progressivement à la perte de fonction des unités motrices.
Chez le vieillard, l'absence de sollicitation du muscle limite rapidement sa force et donc l'amplitude des mouvements volontaires.
incidence sur les soins: La marche sollicite le plus grand nombre d'articulations, contribue à la conservation des potentialités d'action neuro-musculaire.

  • Rôle sur le système nerveux central.

Le développement de l'intelligence, étudié chez l'enfant notamment par Piaget, est marqué par 2 étapes principales :

a) L'intelligence sensori-motrice.

Essentiellement physique au départ, cette étape permet l'apprentissage de l'espace, du temps, des gestes, la connaissance progressive de son propre corps dans sa complexité interne et dans sa relation au monde extérieur.

Les stimulations sont de deux ordres, extéroceptives et proprioceptives

Extéroceptives : stimuli adressés par les récepteurs situés dans la peau. Ils permettent à l'enfant de rentrer en contact corporel avec le monde qui l'entoure.Ces stimulations favorisent la perception de la situation dans l'espace de chaque partie du corps : une cartographie sensitivo-motrice s'établie peu à peu dans le cortex cérébral. Appelée schéma corporel, cette cartographie est d'autant plus fine que le nombre de stimulations extéroceptives est élevé (importance du toucher).

Proprioceptives : lors des mouvements, les récepteurs dits proprioceptifs, situés dans les articulations, les muscles les tendons, vont informer le cerveau de la position relative des différents segments du corps et participer aussi à l'élaboration du schéma corporel.Ces informations, affinées par l'expérience (apprentissage par essais/erreurs), sont essentielles pour la réalisation de gestes précis (organisés en shèmes moteurs, pour l'équilibre et pour la marche).

b) L'intelligence conceptuelle.

S'appuyant sur les structures de l'intelligence sensori-motrice, le concept est une image permettant d'organiser les perceptions, d'imaginer, afin de résoudre un problème à partir d'éléments connus ou conçus.
Chez la personne grabataire, la stabilité des positions (au lit 12 heures, assis au fauteuil 12 heures) éteint progressivement le schéma corporel par diminution de l'intelligence sensori-motrice. Ce qui entraîne une réduction de l'intelligence conceptuelle (ou du moins de ses capacités expressives).
Le vieillard sera alors vu comme atteint de désorientation spatio-temporelle, de perte d' idéation, etc. : ce point d'arrivée d'un manque d'utilisation des compétences sensori-motrices est souvent confondu avec le point de départ d'une pathologie (cela nous remet moins en question !).
Ces rappels conduisent au postulat de base : soigner et prendre soin en gériatrie demandent de pratiquer une médecine debout.

La personne autonome pour ses déplacements
Elle ne nécessite aucune aide manuelle du soignant, mais doit parfois être encouragée, stimulée.
La relative facilité de prise en charge physique de ce genre de patients ne doit pas faire oublier le risque d'une grabatisation d'appel, seul moyen parfois dont dispose la personne âgée pour bénéficier de l'attention et de la présence des soignants !
L'aide psychologique fait principalement appel à l' empathie et à la chaleur humaine.
Contrairement aux idées reçues le narcissisme, présent tout au long de la vie est majoré dans le grand âge du fait des conditions de vie, mais fort peu de soignants s'intéressent à l'utilisation de ce levier ?
Il est toujours nécessaire de prévoir un maximum d'activités physiques accompagnées pour entretenir l'amplitude et la reconnaissance des fonctions.

La personne valide
Dans notre classification, la personne est valide si elle est capable de porter son poids.
Ici, la présence des soignants est requise. Leurs interventions seront orientées et limitées : En effet, seuls deux facteurs séparent une personne autonome d'une personne simplement valide:
a) le patient à des problèmes de déséquilibre:
Cela nécessite un placement judicieux des soignants (par rapport au malade et entre eux) selon les techniques choisies ;
b) le patient à des problèmes d'ordre mental, qui peuvent être de deux types:
- la peur (voire la panique), ou la peur de la douleur; (la douleur, elle, est un facteur que l'on doit objectivement considérer comme pouvant rendre un patient invalide);
- une incompréhension de la solution proposée pour résoudre le problème.
La démarche demande donc une communication appropriée qui va être surtout une communication non-verbale: qualité des saisies et des prises. (encourager verbalement, n'est qu'un complément au ressenti corporel).
A ces patients nous pourrons proposer plusieurs types de déplacements:
- le pivot pour les déplacements des malades n'ayant qu'un appui: amputation, hémiplégie flasque, période de consolidation d'un membre opéré,... La proposition de déplacement en longueur pour ce type de patients est l'affaire de spécialistes (rééducateur, kinésithérapeute) qui proposeront des aides à l'handicap.
- la marche pour tous ceux ayant un appui bipodal.

La personne invalide
Son transport se fera grâce à des techniques de manutention qui ne font pas l'objet de cette étude. Rappelons néanmoins que les malades légers seront portés, les lourds seront glissés.
L'état dans lequel se trouve le patient déterminera la qualité des saisies. Pour un malade qui sera attrapable : la manutention se fera à mains nues ; non attrapable, les manutentions se feront à l'aide de draps ou d'alèses.


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 Les techniques d'aide à la marche

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