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LA PRISE EN COMPTE DE L'HÉMIPLÉGIQUE DE GRAND AGE Proposition d'Actions soignants-Famille pour un hémivalide à part entière. 1ère partie

Article paru dans la revue de l'Infirmière, Septembre 1996

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PLAN:
Introduction
Préalables
Définition
Plan d'action: Les trois directions de la prise en compte:

• Je n'oublierai jamais: animateur de groupe de formation, je traversais un service de médecine pour la première fois, accompagnant un groupe de 10 soignants. Une infirmière entra dans une chambre, laissant la porte grande ouverte sur nos regards Un homme âgé immobile regardait le plafond. Une hémiplégie, me soufflât-on.
  Oh, papi, tu as mis du chocolat partout ! Alors que quelques sourires apparaissaient sur les visages de certains stagiaires, je remarquais une veste de costume posée sur une chaise. Sur la boutonnière, un petit ruban rouge.
  Je repense souvent à cet homme, nu dans une chambre ouverte, devant une dizaine d'étrangers, baignant dans ses selles, tutoyé. Sans doute l'infirmière, prise dans son travail, n'a t-elle pas remarqué l'importance de sa phrase assassine.
  La veille, peut-être Monsieur le Maire ôtait-il son chapeau devant ce vieillard à la légion d'honneur?
  
• Alors que dans la majorité des autres pathologies rencontrées en gériatrie, l'évolution progressive des atteintes prépare le patient, l'hémiplégie se caractérise par sa soudaineté. L'individu intact se promène dans la rue, reconnu par son entourage comme un citoyen à part entière; un éclair de douleur plus tard, il se retrouve allongé dans un lit d'hôpital, dans un brouillard ou les choses les plus simples lui apparaissent comme immensément complexes, avec souvent la disparition de la conscience de la moitié de son corps. La brutalité, l'importance des dégâts, et la fragilité des ces patients nous ont obligés à imaginer une prise en charge, ou plutôt une prise en compte particulière (attention, les mots causent des maux).

• Nous intervenons chargé d'une mission de soin par une démocratie dont les règles, les directives et les lois sont (ou devraient être) toutes élaborées dans le respect du bloc de constitutionalité (constitution et principes généraux de droit). Ainsi le respect des articles de la déclaration universelle des droits de l'Homme de 1948 s'impose.
  • L'article 1 de cette déclaration stipule:"Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits. Ils sont doués de raison et de conscience et doivent agir les uns envers les autres dans un esprit de fraternité". Il semble évident que le patient hospitalisé ne peut échapper à cet article fondamental.
    
• Notre mission nous définit comme des soignants. Mais qu'est ce qu'un soignant? Être soignant, ce n'est pas soigner, mais prendre soin d'une personne unique. Nous n'avons jamais soigné (au sens de guérir), le malade se soigne lui-même, avec notre aide, bien sur, mais c'est lui qui se "répare". La prothèse que le chirurgien pose ne sert à rien si la calcification ne se fait pas, la perfusion non plus si le sang ne circule pas. Cette notion est souvent à rappeler et doit nous inciter à plus de modestie dans l'exercice de notre métier. Cette humilité est sans doute la seule façon de permettre au patient de garder son pouvoir, nécessaire à l'énergie de la guérison.
  
• Toute personne est unique. Elle s'inscrit dans le temps et dans l'espace. Le malade a un passé dont il faut tenir compte, il vit dans un présent dont nous faisons partie et que nous façonnons dans l'interaction, il se projette dans un avenir que nous devons imaginer s'il n'est pas exprimé (en effet, comment remettre debout un patient qui n'espère que la mort au bout de sa souffrance?). Le soignant se doit de prendre en compte ces notions s'il veut adapter le soin. La famille fait partie de l'espace du patient. Le patient ne nous appartient pas, il s'appartient, il appartient aux gens qui l'aiment. Peut-être que si nous étions capable d'amour....
  
• En gériatrie, la notion de pitié est à laisser aux gentils fainéants, il nous faut de la solidarité. La différence entre les deux, c'est l'action. "Vous avez un problème, je vais vous aider à le vivre, peut être à le résoudre".

• L'hémiplégie est un syndrome pyramidal encéphalique, aux causes multiples, la principale en gériatrie étant l' AVC ou accident vasculaire cérébral, entraînant une paralysie de l' hémicorps opposé plus ou moins complète. La récupération de la fonctionnalité sera aussi variable qu'imprévisible, et en ce domaine, si le diagnostic est important, il vaut mieux réserver le pronostic aux courses de chevaux. En effet nombre de patients nous arrivent avec un dossier médical sans nuance (ne remarchera jamais, ne reparlera pas, kinésithérapie active impossible...), et nous surprennent par les progrès importants qu'ils font, stabilisés dans un service dont l'humanisation des soins reste l'objectif principal.
  Il faut néanmoins garder à l'esprit deux faits importants:
  - Plus la récupération est rapide, plus elle sera importante.
  - La récupération des déficits s'étale sur une période minimale de 18 mois, certains auteurs ou acteurs de soins rapportant des cas de récupération de la marche aidée 3 années après l' AVC !!!
• Rappelons enfin que la gériatrie est une médecine debout, et surtout une médecine d'urgence, où le temps perdu ne se rattrape pas.

Il peut arriver que, suivant les méthodes choisies, les avis diffèrent sur l'opportunité de telle ou telle manoeuvre. Seule une collaboration très étroite permet alors de choisir en commun un mode d'action (n'oublions pas que choisir, c'est renoncer).

• A) ENTOURER: Pas un hémiplégique, un HÉMIVALIDE!

La soudaineté de l'accident, la gravité des dégâts nous entraînent à donner la priorité à la prise en compte psychologique du patient. Les objectifs en sont:

- Donner du temps de présence à ce patient, associer la famille à toute la vie du patient.

- Affirmer la solidarité de l'entourage (famille-soignants) par des actions concrètes.

- Tenter de rendre un peu de bonheur, par la tendresse et le dynamisme de nos interventions.

Des priorité d'action seront données en fonction de l'atteinte:
Nous traiterons ici de personnes à cerveau dominant gauche

1° L'hémiplégique gauche: L'hémisphère droit est touché: Rappelons succinctement les dominantes de ce cerveau. C'est le cerveau de la synthèse globale, de l'artiste, de la beauté, du dessin (Les asiatiques qui ont 2 façons d'écrire, par l'alphabet et par le dessin, peuvent souvent garder un mode d'écrit suivant le coté de leur atteinte).C'est le cerveau droit qui vous fait trouver les couleurs de l'automne si belles, qui vous met les larmes aux yeux à l'écoute d'un Aria de Bach. L'observation de l'activité cérébrale d'un musicien est caractéristique: lorsqu'il écrit de la musique, la dominante de l'activité est à gauche; lorsqu'il en écoute, l'examen RMN nous affirme la dominante droite. En perdant cette possibilité de plaisir, il nous semble que le malade perd la possibilité du bonheur.
C'est pourquoi nous demanderons toujours à la famille les goûts du patient: quels sont ses objets préférés, ses couleurs, ses musiques, afin de tenter de réveiller chez lui les souvenirs du plaisir. Sa chambre sera décorée avec les objets qu' il aime, son animal aura un droit de visite. L'information des familles permet souvent d'obtenir une aide précieuse, et surtout multiplie les temps d'action. Le patient sera placé dans la journée aux endroits de rencontre, souvent près de la salle de soins, ou près de l'office à d'autres moments. Aussi souvent que possible, une caresse ou un mot affectueux viendront lui prouver notre solidarité.

2° L'hémiplégique droit: Le cerveau gauche, plus analytique, est touché. Le raisonnement est touché. Mais surtout, les centres d'élaboration du langage se situent dans l'encéphale gauche.
Sur un plan anatomique, il semble que l'on puisse distinguer 2 zones :
Le territoire cortical, entourant la scissure de Sylvius, dans sa partie postérieure, dont l'altération détermine l'aphasie de Wernicke;
Le territoire sous cortical, centré par le corps strié,dont la lésion détermine l' anarthrie (aphasie d'expression).
Quand une lésion s'étend sur les 2 territoires, elle détermine l'aphasie de Broca.
Mais quelque soient les lésions, qu'elles entraînent des agnosies ou des apraxies, ou encore la perte de l' idéation, il faut se mettre à l'idée que le langage est une fonction intellectuelle majeure dont les troubles retentissent sur le fonctionnement régulier de l'intelligence. La pensée abstraite est touchée. Le vrai langage, en tant que fonction psychique, est un langage intérieur, et l'aphasie vraie est un trouble intellectuel, particulier et global tout à la fois. G.Bresse.
Tentons d'imaginer les problèmes d'un hémiplégique droit aphasique. Sa langue est sèche, il a soif, c'est ce que disent les intérocepteurs de ses muqueuses. L'aide soignante entre dans la chambre, lui sourit ; il veut lui demander un verre d'eau, et s'entend dire "avion" ou "bateau". Il se reconcentre devant le regard étonné, et les mots qui lui viennent sont toujours inadaptés. Alors il pleure. Souvent on dira de lui, parfois devant lui, qu'il ne comprend plus rien.
Pire encore, dans les aphasies de Wernické, il ne pourra parfois même pas identifier le besoin qu'il ressent. Tout son corps lui dit qu'il faut satisfaire un besoin urgent, mais il n'identifie pas ce besoin . Il s'agite à nos questions, prononce des séries de "Tatatatatata".....ou autres et s'énerve tout en pleurant. Et fait sur lui.
Devant l'étendue du malheur de ces patients, tout ce qui permet d'améliorer la communication doit être mis en oeuvre.
L'observation minutieuse du patient nous permet parfois de nous adapter. L'aide de la famille est encore une fois indispensable. Par la connaissance des habitudes du patient, mais aussi par la complicité que développe l'amour, elle guidera souvent nos actions de communication et d'interprétation.
Si nécessaire l'aide d'un orthophoniste sera sollicitée.
Dès son admission dans le service, il faut étudier ensemble et de façon prioritaire les aides à mettre en place:
- Obtention du oui et du non par geste: avec la tête, le bras valide.
- Expression du oui et du non à l' aide un objet désigné
- Alphabet sur fiche, composé de grandes lettres de couleurs différentes.
- Fiches où sont écrits les besoins les plus fréquents, les plus importants: Soif, douleurs, uriner, manger, dormir etc...
- Fiches où sont dessinés les besoins les plus fréquents.
Tous ces supports de communication peuvent être réalisés, avec l'aide des soignants, par la famille. En prenant une part plus active au soin, elle fera partie de l'équipe et se rapprochera de nous au lieu de nous reprocher...
Remarque: De nombreux soignants nous ont fait la remarque suivante: la dépression liée à la maladie parait plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Cette observation nous parait juste, bien qu'aucune étude à notre connaissance n'en fasse état. Si elle s' averrait exacte, l'explication serait peut-être que l'image de l'homme viril serait détruite, de l'homme fort.
Ce point nous semble pouvoir être rapproché des attitudes différentes de l'Homme et de la Femme devant la mort. René Laforestie, psychologue-clinicien écrivait en 81: "L'approche de la mort différencie très nettement le vécu de l'homme et de la femme âgés. L'homme âgé semble profondément agressé par l'angoisse de la mort... Il refuse de s'épanouir dans la vieillesse... La femme âgée, par contre, accepte plus facilement la réalité de sa propre fin. Elle s'efface avec douceur et utilise la régression comme mécanisme d'adaptation psychologique à son dernier parcours..."

• B) PROTÉGER : suite de l'article

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