De la distance à la proximité, de la solitude à l'humanitude.

Yves Gineste, Jérôme Pellissier, article revue santé mentale 2005

 

" Les patients sont de plus en plus exigeants, j'en ai ras le bol, on n'arrête pas depuis les 35 heures, on n'est jamais écouté, mes collègues font n'importe quoi, la hiérarchie s'en fout, les familles sont agressives, on n'a pas de moyens, les vieux sont de plus en plus lourdsƒ "

 

" Yves, je suis infirmière à l'hôpital de Sablé-sur-Sarthe, et je viens de finir la formation que tu viens de nous donner.

Au moment du bilan, je n'ai pu t'exprimer mon ressenti, tant l'émotion était forte.

Plus jamais je ne verrai ces vieux comme des êtres qui ne peuvent plus rien faire alors qu'ils ont tant à nous donner. Plus jamais je ne laisserai quelqu'un hurler pendant la toilette.

J'ai appris à aimer la gériatrie et découvert ce que ces vieux peuvent nous donner. Le verrou qui m'empêchait de recevoir a enfin sauté, alors que j'ai tant besoin de cela pour exister en tant que "bonne soignante" (si tant est que l'on puisse être un bon soignant). Aujourd'hui, j'ai craqué, car j'ai culpabilisé d'être passé à côté de tant de bonheur dans mon travail.

Encore une fois, il y a des rencontres qui marquent, celle ci elle marque véritablement une prise de conscience de ce pourquoi je voulais faire ce métier, et pourquoi je l'aime tant . "

 

Deux visions du même métier, celui de soignant. Un soignant malheureux, épuisé, un autre heureux, plein d'espoir.

Il n'est bien sûr pas facile de publier la lettre de cette infirmière qui a retrouvé le goût de son métier. Cela semble prétentieux, et nous en sommes désolés, mais elle illustre parfaitement, comme des dizaines et des dizaines d'autres que nous recevons régulièrement, l'impact que peut avoir le discours sur la distance, en bienƒ comme en mal.

Nous mesurons chaque jour chez les soignants que nous formons les effets destructeurs de ce discours traditionnel sur la distance marqué par la défiance vis-à-vis des émotions, prônant la neutralité affective, le danger des sentiments. À l'opposé de ce discours classique, nous prônons depuis bientôt 25 ans la nécessité de la proximité et de l'implication émotionnelle dans le soin. Pourquoi ?

 

Burn-out

Dans notre ouvrage Humanitude, nous avons essayé de mieux comprendre les raisons du burn-out, du Syndrome d'Épuisement Professionnel des Soignants (SEPS). L'enjeu est d'importance : d'après les différentes études analysées par Pierre Canouï et Aline Mauranges , de 18 à 45 % des infirmières françaises ont un niveau élevé d'épuisement professionnel. Dans certains centres de soins, près de la moitié des soignants seraient donc atteints de burn-out...

Pierre Canouï et Aline Mauranges décrivent trois dimensions fondamentales du syndrome de burn-out : l'épuisement émotionnel, la diminution de l'accomplissement personnel et la déshumanisation de la relation interpersonnelle. Cette dernière, " noyau dur du syndrome ", atteint directement les liens d'humanitude qui nous relient les uns aux autres. Elle provoque " perte d'empathie " et " difficulté de reconnaître la personne chez l'autre ". Elle est marquée par " un détachement, une sécheresse relationnelle s'apparentant au cynisme. Le malade est plus considéré comme un objet, une chose, qu'une personne. Il s'agit d'un cas, d'un numéro de chambre. La personne peut être réduite à l'organe malade. L'individu est en quelque sorte réifié [ƒ]. Il s'agit là d'une mise à distance de l'autre qui va être stigmatisé par des petits signes qui souvent n'apparaissent qu'à un observateur étranger à la situation ou externe au service. [ƒ] C'est parfois une description tellement "scientifique" du corps malade que l'analyse des différents organes malades ne rend plus compte de l'état de santé de la personne. Les propos déshumanisent le malade ; on soigne l'organe avant l'homme . "

 

Est-il nécessaire d'évoquer toutes les pathologies et toutes les maltraitances pour mesurer la gravité des conséquences de ce syndrome sur les soignants et sur celles et ceux dont ils prennent soin ?

 

Les motivations de départs

Les élèves infirmiers, lorsqu'on les interroge, disent qu'ils désirent exercer un métier reconnu pour le " bien " que l'on fait aux personnes ayant besoin de soins. Ils sont pleins de rêve, d'espoir, et reçoivent des témoignages de reconnaissance de la part des patients. Au fur et à mesure qu'ils deviennent professionnels, le discours change et une étrange contamination semble se produire : ils parlent de plus en plus de pénibilité, eux qui en première année dénonçaient à tour de bras les cas de " maltraitance ", prennent de la distance, apprennent malgré eux ce qu'ils croient être la force de la non-implication émotionnelle.

Ils l'apprennent des collègues, du système, et parfois même, au cours de leur formation, des cadres enseignants.

Un seul exemple parmi tant d'autres : une stagiaire infirmière nous racontait comment, alors qu'elle était en stage de troisième année, elle s'était fait rabrouer vertement par le cadre de service, parce qu'elle pleurait en sortant de la chambre où elle avait accompagné, seule, un patient de 20 ans au cours de son agonie : " Mademoiselle, vous ne serez jamais une professionnelle si vous vous laissez aller à vos émotions... "

Nous avons répondu à cette jeune femme que tant qu'elle était capable de pleurer, d'être sensible et touchée par la souffrance et la mort, elle continuerait d'exister et d'être une bonne professionnelle.

Encore faut-il, pour pouvoir le justifier, définir ce qu'est un professionnel et en quoi ses émotions sont indispensables à l'exercice de son métier.

 

Mais qu'est qu'un soignant ?

La philosophie de l'humanitude essaie de définir ce qu'est un soignant. Pour nous, " un soignant est un professionnel qui prend soin d'une personne (ou d'un groupe de personnes) qui a des préoccupations ou des problèmes de santé, pour l'aider à l'améliorer, à la maintenir, ou pour accompagner cette personne jusqu'à la mort. Un professionnel qui ne doit, en aucun cas, détruire la santé de cette personne. "

Chacun des mots de cette définition nécessite un approfondissement, une réflexion conduisant à l'élaboration de concepts de soins influant tant sur l'attitude que sur les techniques de soins. Nous n'évoquerons ici que certains de ces concepts, qui permettent d'éclairer nos choix sur les notions de distance, de proximité et d'implication émotionnelle . qui sont développés dans le livre

 

Un professionnel : personne qui est payée pour exercer une profession, nous disent les dictionnaires... Il est très clair que c'est la rétribution du service qui est à la source de la notion de " professionnel "ƒ et qui implique également que celui qui achète ce service ou pour qui ce service est payé, est un client, un client de soin.

Ce client possède donc des droits, et le soignant des devoirs. Le premier de ces devoirs est celui d'exercer son métier dans le respect des " règles de l'art ", comme dans toute autre profession.

Les règles de l'art, somme des savoirs et savoir-faire établis au fur et à mesure du développement d'une profession, modifiés en permanence, en fonction de l'évolution sociale, des expériences professionnelles, des attentes des clients, des connaissances scientifiques, déterminent la manière de " bien faire ". Elles permettent l'évaluation, sont une référence quasi universelle à un moment donné.

On rencontre parfois encore des soignants qui massent énergiquement les zones à risque d'escarre, alors que les règles de l'art interdisent cette pratique (les premières publications ur les dangers de cette pratique datent de 1979, la généralisation de l'enseignement de ces dangers dans les écoles de formation s'étant faite entre 1995 et 1998).

Ces soignants dévoués, qui se défoncent au cours de ces soins de prévention en massant énergiquement, ne sont plus, dans ce domaine, de " bons " professionnels.

Nous nous trouvons donc ici dans un contexte objectif, qui permet au soignant de se situer clairement : il travaille bien ou pas. Tant qu'il ne connaît pas une évolution, il travaille mal, mais ne peut se sentir coupable puisqu'il applique ce qu'il croit être bien. Le jour où il apprend les nouvelles règles, pas de culpabilité non plus, puisqu'on ne peut se sentir coupable de ce que l'on ne connaissait pas. Les règles de l'art, lorsqu'elles sont bien définies, mettent donc les soignants à l'abri d'émotions négatives concernant leur métier. Le mal-être ne peut donc venir de l'exercice objectif de son métier. Sauf, bien sur, lorsque les moyens fournis ne permettent pas d'exercer convenablement ces règles de l'art...

On voit bien là que rien ne justifie, pour l'exercice professionnel, d'interdire, comme ce fut jadis le cas, de témoigner de l'affection aux personnes dont on prend soin, ou de prôner, comme le faisaient de nombreux textes destinés aux futurs soignants, de ne rien ressentir ou de " n'être rien " .

Serait-ce alors le prendre-soin qui impliqueraitƒ la désimplication émotionnelle ?

 

Qui prend soin : Les philosophies de soins ont classiquement déterminé deux champs d'actions pour les soignants, pour lesquels les anglophones possèdent deux verbes distincts : cure, qui signifie soigner, dans le sens de guérir ; care, qui signifie prendre soin.

Historiquement, les professions soignantes se sont construites principalement à partir de cette notion de cure : " je te soigne, donc je te guéris "...

Prenons une infirmière qui prend soin d'un patient ayant une escarre de stade 3 et applique son protocole de soins. Si l'escarre guérit, il est légitime qu'elle ait le sentiment que la guérison a eu lieu grâce à elle.

Mais toutes les infirmières ont vécu l'expérience de l'autre patient, qui présente aussi une escarre de stade 3, sur laquelle le même protocole est appliquéƒ et dont l'escarre s'aggrave. Faut-il alors que l'infirmière se dise que c'est à cause d'elle que le patient va moins bien ?

Cette notion de cure, " je te guéris ", provoque une illusion dangereuse.

Illusion entretenue par l'histoire religieuse des professions soignante, où l'infirmière, sìur bénévole (donc non professionnelle), soigne le patient (étymologiquement, " celui qui souffre en se taisant " !), pour son bien, au nom de Dieu. Pouvoir sans limites, mais à haut risque, où la personne soignée n'existe que comme " objet de soin ", soumise, liée par un contrat moral où l'échec signe la responsabilité de l'intervenant. Nous pensons qu'une part immense des cas de burn-out provient de cette illusion. Alors que le soignant s'engage dans cette profession pour faire du bien à un humain, il devient le seul garant, le seul responsable de ce "bien", un technicien qui en considérant les réussites comme ses victoires, en vient à considérer également les échecs comme ses défaitesƒ et finit par deshumaniser le soin pour ne plus se sentir en permanence coupable de l'aggravation de l'état de santé de la personne dont il prend soin. On est bien loin de la sérénité de l'application des règles de l'art, mais dans un schéma d'absorption de l'autre par le pouvoir de soigner, dans un processus aboutissant d'autant plus invariablement à la culpabilité que les Hommes vieux guérissent rarementƒ de leur vieillesse .

 

À l'opposé, nous pouvons développer une autre certitude : nous n'avons jamais soigné personne, nous ne faisons que prendre soin. Cette approche par le care déplace radicalement le centre des pouvoirs : c'est le malade qui se guérit ou ne se guérit pas, non le soignant qui guérit le malade. Le soignant se contente d'appliquer des règles de l'art, que la personne dont il prend soin utilise ou non.

Il s'agit bien là d'une distance que nous mettons. Mais cette distance n'est pas une " distance affective " fondée sur la négation ou l'interdiction des émotions. Elle se fonde en revanche sur cette attitude philosophique, qui permet à un soignant d'être librement en lien émotionnel avec une personne, sans y laisser la peau, parce qu'il a abandonné ce pouvoir et cette prise de possession de l'autre. Elle implique d'être responsable du respect des règles de l'art : elle implique d'accepter que la santé et le bien-être d'une personne n'appartiennent pas aux soignants, mais à elle-même ; elle implique de reconnaître que lorsqu'une personne meurt, ce n'est pas le soignant qui est coupable, ce n'est pas une part de lui qui disparaît. Il peut ressentir de la peine, mais cette peine n'est plus destructrice ni fusionnelle : elle l'autorise en revanche à se sentir riche de ce que la personne lui a donné et de ce qu'il a apporté à cette personne.

 

Ressentir pour comprendre, comprendre pour prendre soin

De nombreuses sources guident notre pratique du prendre soin : citons les connaissances théoriques, l'expérience, les règles de l'art, les informations données par ceux qui connaissent la personne dont on prend soin, et les informations données par la personne elle-même.

Ces dernières informations ne nous sont pas toujours verbalement données. Un grand nombre d'entre elles proviennent de notre faculté d'empathie, qui nous permet, lorsque la personne ne peut nous dire ce qu'elle ressent, d'envisager ce qu'elle peut ressentir &endash; soit parce que nous avons déjà vécu la situation (si quelqu'un nous dit qu'il est effrayé par un cauchemar, nous pouvons le comprendre parce que nous avons déjà fait des cauchemars) ; soit parce que nous imaginons, face à une situation jamais vécue par nous, ce qu'elle peut provoquer comme ressenti (si nous voyons une personne atteinte d'une maladie d'Alzheimer ne pas reconnaître son image dans un miroir, nous pouvons tenter d'imaginer ce qu'elle ressent alors).

Au côté de l'empathie, il existe également une autre source de connaissances, qui ne provient pas de l'observation de l'autre, mais de l'observation de soi, de ce que l'on ressent face à l'autre. Nous sommes des êtres sensibles : c'est-à-dire que les émotions de l'autre provoquent en nous des émotions. Lorsque nous ressentons en lien avec une autre personne du plaisir ou de la peine, de l'enthousiasme ou du découragement, ces émotions nous donnent des informationsƒ sur nous-mêmes, mais également sur la relation et sur l'autre (qu'y a-t-il qui provoque notre émotion, à ce moment-là, avec cette personne-là ?).

 

En permanence, dans des proportions qui varient en fonction de chaque situation, toutes ces sources d'informations nous servent, nos savoirs comme nos émotions, nos expériences comme nos théories, pour tenter de comprendre l'autre. S'interdire de ressentir des émotions, au nom de cette conception " classique " qui prônait leur absence, conduirait à se priver d'un moyen d'accéder au ressenti de la personne. Comment tiendrait-on compte de la sensibilité de l'autre si on s'efforce de faire taire la sienne ? Comment, dès lors, pourrait-on personnaliser, ajuster le prendre-soin ?

 

Reconnaître la distance philosophique et accepter pleinement sa sensibilité, permettent alors de concevoir la proximité affective, émotionnelle, non plus comme une faiblesse, mais bien comme une force.

Antonio R. Damasio et de nombreux autres chercheurs ont montré comment les émotions pilotent l'intelligence conceptuelle. Clairement, si l'on veut des soignants performants, qui prennent les décisions les plus intelligentes, efficaces, adaptées, il faut qu'ils se servent de leurs émotions. À l'image de tous les autres grands professionnels, artistes comme sportifs, qui ne sont capables des performances les plus extraordinaires que dans des situations où les émotions les portent.

La voie semble donc s'ouvrir : il faut apprendre à utiliser ses émotions comme une force, comme ce qui nous permet de mieux comprendre, de mieux prendre soin, et non les craindre comme ce qui risque de nous détruire.

Pour nous, le burn-out provient d'une rupture entre le conscient, l'intellect, et l'émotionnel : le soignant essaie de prendre de la distance, alors qu'il travaille au corps à corps, il n'a pas le droit d'aimer, d'être touché, alors qu'il touche, il doit rester distant alors que le malade lui demande de la tendresse, il se dit qu'il fait du bien alors que ses mains (et son cerveau limbique) reçoivent en premier les refus de soins, que ses oreilles reçoivent les cris lors des soins difficiles, et qu'il en assume seul, faute d'une distance philosophique, la responsabilité et la culpabilité. Faute de cette distance, rappelons-le, il va être contraint, quand toutes ses émotions, quant tout son cerveau limbique lui disent qu'il fait mal, dans les soins de force par exemple, de se dire qu'il fait du bienƒ et de nier ses émotions (alors qu'en fait, il doit " faire bien " (règles de l'art), et que la connaissance du " faire du bien " ne peut provenir que du patient).

La " sécheresse émotionnelle ", affective, qui découle de cette négation des émotions, est ainsi davantage, croyons-nous, une cause qu'une conséquence du burn-out.

 

En guise de conclusion

De nombreuses études, en France comme à l'étranger, constatent l'augmentation du burn-out dans les services de soin, et ceci parfois indépendamment des conditions réelles matérielles, d'encadrement, des personnels (il arrive que le burn-out soit plus important dans des services sur-dotés que dans des services asphyxiés par le manque de moyens).

Depuis des décennies, le discours sur la nécessité de taire ses émotions est une arme majeure prônée dans beaucoup de services, mais le constat est bien là : le burn-out ne diminue pas, il augmente. Car ces théories de valorisation du silence affective nous paraissent basées sur la peur, la peur de l'autre, de sa maladie, de nos faiblesses.

En revanche, dans maints services où la tendresse est une valeur du soin, ou les liens affectifs réels entre soignants et soignés et leur accompagnants peuvent se développer, aidés par des valeurs philosophiques claires et des règles de l'art bien appliquées, les arrêts de travail pour épuisement ont quasiment disparu.

Lorsque les relations ne s'expriment plus dans des rapports de pouvoir (" je suis celui qui te guérit ") et de culpabilité (" je suis donc aussi celui qui te tue "), souvent inconscients mais bien réels, les soignants peuvent être sensibles à la reconnaissance et à l'affection des patients. Ce sont alors ces émotions positives qui sont à la source de la sérénité nécessaire au bon exercice professionnel, et qui permettent de ne pas se laisser envahir par la peine issue de la souffrance ou de la mort de l'autre.

" On ne voit bien qu'avec le cìur ", disait le renard au petit prince, alors ne censurons pas notre sensibilité et exerçons librement notre métier avec les valeurs qui nous y ont conduits.

 

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