INTERET DE LA COMMUNICATION CHEZ

LE PATIENT DANS LE COMA ET LE ROLE INFIRMIER

BURNOUF. Catherine
Ecole d'infirmière de St Louis 1989-1991

 

SOMMAIRE
INTRODUCTION
MOTIVATION
PROBLEMATIQUE
CADRE CONCEPTUEL

1 - Le traumatisme crânien
2 - Le Coma
3 - Les soins infirmiers au patient dans le coma
4 - La relation avec le patient dans le coma
5 - Le triangle Patient Infirmière Famille

PRESENTATION DE LA RECHERCHE
ANALYSE DU QUESTIONNAIRE
INTERPRETATION DES RESULTATS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION

"L'intérêt de la communication chez le patient dans le coma"

Le thème de cette recherche a suscité autour de moi un peu de scepticisme, et a souvent été décrit comme un sujet intéressant mais difficile à traiter.

Il est vrai qu'en première hypothèse, la relation entre coma et communication n'est pas évidente. Cette incompatibilité dont nous verrons qu'elle est en partie infondée, s'est imposée un peu à moi comme un défit, au-delà des raisons à la fois affectives et professionnelles qui ont motivé mon choix. Je me suis d'abord efforcée de clarifier la problématique, et d'appuyer celle-ci sur une approche rigoureuse des deux aspects de mes travaux : coma et relation.

L'analyse des résultats de la recherche apporte un éclairage intéressant, et me confirme d'une part dans l'intérêt du choix que j'ai fait, et me permet d'autre part d'appréhender avec beaucoup plus de sérénité et de professionnalisme la problématique "coma relation ".

 

MOTIVATION

 

"Il est dans le coma"

Dans le grand public, cette expression est toujours significative d'extrême gravité, d'une rupture brutale avec le mode extérieur.

Le retour à la vie est attendu, la mort est redoutée et présente au quotidien, alternative extrêmement traumatisante, angoissante pour les proches du patient.

Mais le patient comateux est-il vraiment et totalement coupé du monde extérieur ?

Le personnel infirmier, l'entourage, peuvent-ils être des éléments stimulateurs pour favoriser, accélérer une reprise de contact avec le monde extérieur ?

En quelque sorte, si l'approche médicale et technologique du patient dans le coma est fondamentale, peut-elle être complétée par une approche relationnelle complémentaire, susceptible d'apporter une contribution réelle à l'évolution positive du malade ?

 

PROBLEMATIQUE

 

La communication peut-être schématiquement décrite comme un échange entre deux personnes, un émetteur et un récepteur.

Que le message soit verbal ou non verbal, il y a réponse donc feed-back.

A partir de cette explication sommaire, il est difficile d'imaginer un processus de communication entre l'infirmière - émetteur et le patient dans le coma - récepteur.

En effet, la notion de feed-back est a priori absente et par voie de conséquence la communication peut-être considérée comme inutile. Toutefois une approche plus nuancée, porteuse d'espoir pourrait être envisagée.

Communiquer, c'est d'abord prendre conscience de l'existence de l'autre, c est ensuite lui témoigner un intérêt.

Lorsque l'infirmière adresse un message verbal ou non verbal au patient, c'est déjà un acte de reconnaissance, la marque d'une volonté de l'aider à reprendre contact avec son environnement.

Communiquer, c'est également le souci de stimuler son interlocuteur pour l'amener à réagir.

La stimulation représente bien entendu un intérêt évident dans la prise en charge du patient comateux.

L'infirmière peut donc être actrice d'une communication que l'on peut qualifier de partielle ou d'intermédiaire, communication qui ne suscite pas de réponse de la part du patient.

Cette absence de réponse ne signifie pas pour autant que les messages ne sont pas reçus, et certaines observations faites près de patients comateux tendent au contraire à montrer qu'ils peuvent être dans certains cas réceptifs.

En parlant du principe qu'il peut y avoir communication sans feed-back, la relation avec le malade comateux devient alors possible. Enfin, le considérer comme un être à part entière, c'est aussi pour l'infirmière croire en permanence que la vie peut l'emporter sur la mort.

 

CADRE CONCEPTUEL

Avant d'aborder l'aspect communication, il m'est apparu indispensable d'approfondir cinq aspects fondamentaux autour desquels la relation avec la malade doit se construire.

Le traumatisme crânien
Le coma
Les soins infirmiers chez le patient dans le coma
La relation avec le patient dans le coma
Le triangle Patient - Infirmière - Famille

 

1 - LE TRAUMATISME CRANIEN

1 - 1 Les Etiologies

Le traumatisme crânien peut être occasionné par

- des accidents de la voie publique,
- des accidents de travail
- des accidents de sport,
- des accidents d'armes à feu.

L'importance du traumatisme peut entraîner des conséquences physiques ou physiologiques plus ou moins graves. Dans le cadre de cette recherche nous ne retiendrons qu'une des conséquences les plus graves : le coma

1-2 Le traumatisme crânien et ses lésions

Dans le traumatisme crânien, nous rencontrons diverses lésions.

1 - 2 - 1 Les lésions osseuses

Ces lésions sont soit des fractures soit des embarrures.
Certaines fractures peuvent provoquer des plaies de l'artère méningée entraînant ainsi une hémorragie avec formation d'un hématome. D'autres peuvent entraîner une déchirure méningée mettant en communication les espaces sous- arachnoidiens, il se produit une fistule d'où s'écoule le liquide céphalo-rachidien, soit par le nez ou par les oreilles.

1-2 - 2 Les lésions cérébrales

Les contusions directes du tronc cérébral,
Les hématomes extra et sous dural,
Les oedèmes cérébraux.

Toutes ces lésions intracrâniennes peuvent être responsables d'une hypertension intracrânienne. L'hypertension intracrânienne porte préjudice car celle-ci comprime le cerveau, en modifie la position par un processus d'engagement : l'engagement central qui entraîne la souffrance d'une partie du tronc cérébral, en l'occurrence le bulbe et la protubérance annulaire.

1-3 Le tronc cérébral

Le tronc cérébral est fait de différentes parties:

- le bulbe rachidien,
- La protubérance annulaire,
- Les pédoncules cérébraux.

Le bulbe rachidien contient des noyaux de substance grise qui sont les centres de la vie végétative : respiratoire, cardiaque et de déglutition.

Le tronc cérébral comprend certaines formations

- La réticulée activatrice ascendante,
- La réticulée activatrice descendante,
- La réticulée inhibitrice descendante.

C'est la formation réticulée activatrice ascendante qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance.

Tout traumatisme crânien qui entraîne des lésions avec atteinte de la formation réticulée engendre un coma qui peut être plus ou loin profond.

2 - LE COMA

Coma dérivé du nom grec "KOMA" signifiant sommeil profond"

Nous savons en fait qu'il n'y a pas de point commun entre coma et sommeil profond. Le coma se traduit par un phénomène passif, il résulte de l'abolition pathologique de la vigilance.

2 - 1 Le mécanisme du COMA

L'état de coma traduit la défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral.

2 - 2 La conscience et la vigilance

Dans le coma on distingue :

- Les troubles de la conscience ou de la perceptivité,
- Les troubles de la vigilance et de la réactivité.

Qu'est-ce que la conscience sinon la connaissance de soi-même et de 1 environnement? Il faut distinguer deux aspects de la conscience :

- Le contenu de la conscience c'est-à-dire les fonctions mentales,
- L'éveil, étroitement lié à la vigilance.

Ces deux aspects pouvant varier indépendamment l'un de l'autre.

Le comportement conscient dépend de l'intégrité du fonctionnement cérébral et les désordres de la conscience indiquent une défaillance cérébrale.

Tous ces désordres de la conscience, de la vigilance, de la vie de relation traduisent un état de coma.

Dès qu'un malade est dans le coma, il est difficile d'en connaître l'importance et la Profondeur La seule chose possible, c'est d'évaluer l'importance du dysfonctionnement neurologique qui accompagne ce trouble de l'éveil.

2 - 3 L'état de conscience et la réactivité

Pour évaluer l'état de conscience et la réactivité une échelle clinique a été mise au point à GLASGOW par Teasdale et Jennett en 1974. Cette échelle permet de mesurer trois comportements :

• L'ouverture des yeux,
• Les réponses verbales,
• Les réponses motrices.

Ouverture des yeux

- spontanée,
- au bruit,
- à la douleur,
- absence.

 

Réponses verbales

- normales,
- confusion,
- inapropriées,
- incompréhensibles.

 

Réponses motrices

- à la demande,
- flexions orientées,
- flexions stéréotypées,
- extension,
- absente.

Ces trois paramètres permettent à l'équipe soignante d'avoir un aperçu rapide de l'évolution des performances du patient.

2 - 4 Les stades du coma

Il faut savoir que les stades du coma sont de moins en moins utilisés et tendent à disparaître du langage médical.

Ils sont déterminés en fonction de la réactivité du patient.

Stade 0 conscience normale
Stade 1 obnubilation - coma vigil
Stade 2 coma avec réactions adaptées
Stade 3 coma avec réactions inadaptées
Stade 4 coma aréactif
Stade 5 coma dépassé, état de mort cérébral

2 - 5 Etude de l'état de coma

Cette étude se fait sur des comas durables comme ceux qui font suite aux traumatismes crâniens.

Il est basé sur :

- La perceptivité,
C'est l'étude des réactions du sujet à certains nombres de stimuli.

- La réactivité spécifique,
C'est l'étude de la réponse oculaire à un stimulus.

- La réactivité à un stimulus douloureux,
C'est l'étude de la réponse motrice à un stimulus douloureux.

- L'étude du tonus,
C'est la recherche d'une hypertonie localisée ou généralisée.

- L'étude des réflexes,
On recherche surtout un signe de Babinski

- l'oeil et le coma,
Les voies de l'occulo motricité étant proches des formations de vigilance.

- Les troubles végétatifs,

Le stade du coma n'est pas un critère d'appréciation qui est fixe : c'est un état évolutif entrecoupé de périodes de stagnations constituant des paliers. Les stades peuvent se chevaucher, s'entrecouper pendant les moments de régression, de récupération.
L'évolution est particulière à chaque patient.

3 - SOINS INFIRMIERS AU PATIENT DANS LE COMA

"Soigner un patient dans le coma, c'est maintenir ses fonctions vitales et ne pas aggraver son état cérébral"

Les soins infirmiers relèvent du rôle propre de l'infirmière "ce sont des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et destinés à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie de la personne".

Dès l'arrivée d'un patient comateux dans un service spécialisé, celui-ci est pris en charge immédiatement, visant à maintenir la vie et à prévenir toute complication.

Les fonctions prioritaires dans la prise en charge sont les fonctions respiratoires et cardio-vasculaires. Viennent ensuite les fonctions de nutrition et maintien de l'équilibre hydro-électrolytique, les fonctions locomotrices, de protection, d'élimination. Après avoir répondu aux problèmes de l'urgence, l'infirmière devra déterminer d'une part les actions à mettre en oeuvre pour satisfaire l'ensemble des besoins fondamentaux, d'autre part les moyens nécessaires à l'évaluation de ces actions.

Un des rôles importants de l'infirmière avec le patient traumatisé crânien dans le coma, est de déceler le moindre changement de l'état neurologique du patient.

C'est grâce à cette observation, qu'elle pourra reconnaître un signe d'aggravation qui ne doit pas passer inaperçu, même si un signe d'amélioration a également son importance. En effet, la précocité du traitement limite le risque de séquelles.

L'infirmière aura une surveillance régulière et fréquente, afin d'évaluer les différents degrés de conscience.

Pour évaluer cet état de conscience, elle utilise l'échelle de GLASGOW.

Cette échelle permet de fournir des renseignements précis, pratiques et objectifs qui sont répertoriés sur la feuille de surveillance, de façon claire et précise.

Maintenir la vie, identifier et prévenir les complications, surveiller l'état neurologique font partie des principaux soins qui sont attribués au rôle infirmier chez le patient dans le coma.

L'infirmière doit également intervenir pour pallier à l'altération de différents besoins

Besoin de respirer,
L'atteinte des réflexes pharyngés et laryngés entraîne un risque d'encombrement :

- L'objectif de l'infirmière sera d'assurer une bonne ventilation et un état hémodynamique correct.

Besoin de boire et manger,
L'abolition de la conscience ne permet pas au patient d'exprimer ses besoins en nourriture et en eau:

- L'objectif sera alors d'assurer un état d'hydratation et nutritionnel satisfaisant.

Besoin d'éliminer,
La baisse de tonus musculaire entraîne l'abolition des sphincters vésicaux et anaux, d'où le risque d'incontinence urinaire et fécale :

-L'objectif sera de satisfaire son besoin d'éliminer, de prévenir les complications urinaires, infectieuses ou trophiques.

Besoin de se mouvoir,
Son état amène le patient à un arrêt de mouvement spontané :

-l'objectif sera de prévenir les complications de décubitus, c'est-à dire escarres, nécroses musculaires, attitudes vicieuses et enfin les complications thromboemboliques.

Besoin d'être propre - protéger ses téguments,
Chez le comateux, le problème est la perte complète de l'autonomie:

- L'objectif sera donc de maintenir un état cutané satisfaisant, et éviter l'altération des téguments et phanères.

Besoin d'éviter les dangers,
Le patient dans le coma présente une baisse des défenses immunitaires et par la présence des différentes sondes et cathéters les risques infectieux sont multipliés :

- L'objectif sera de prévenir les complications iatrogènes liées aux soins infirmiers.

Besoin de maintenir sa température,
A certains stades de coma, il peut y avoir une atteinte du centre thermorégulateur

- L'objectif sera de maintenir la température dans la limite de la normale.

Besoin de communiquer,
Chez le patient comateux, il existe une abolition des fonctions de relation :

- L'objectif sera de communiquer avec le patient, sous une forme verbale ou non verbale. C'est au moment des soins techniques, et plus particulièrement pendant les soins nursing que la relation avec le patient prend toute sa dimension.

4 - LA RELATION AVEC LE PATIENT DANS LE COMA

Le patient dans le coma est très dépendant de son entourage. Son impossibilité à communiquer est quelque chose d'angoissant pour lui et une régression de sa personne peut survenir.

C'est la raison pour laquelle le soignant doit avoir comme objectif durant les soins : "La relation"

Dans les services spécialisés comme la réanimation, la sophistication de la technique conduit l'infirmière à devenir une technicienne.

Elle l'est nécessairement dans l'urgence, mais au fur et à mesure que le degré d'urgence régresse, progressivement, des liens se créent avec le malade et une relation plus étroite peut alors s'établir, et s'amplifier au fil des jours. Une relation de qualité devient alors un moyen thérapeutique. Celui-ci peut contribuer à l'éveil du comateux, et constitue la première étape du processus de restructuration du système relationnel du patient dans le coma. Processus, qui doit aboutir à lui faire retrouver un état conscient.

Dans son approche relationnelle avec le patient, l'infirmière doit être attentive au moindre signe de reprise de la conscience, signe qui peut se traduire dans un premier temps par un mouvement de tête, des yeux, des lèvres, une mimique, une pression de la main, etc. De tels signes sont annonciateurs d'une communication qui peut s'établir.

4 - 1 La communication

Le Larousse nous dit "c'est transmettre, faire partager, établir une relation avec autrui" le Bordas nous dit "échanger, transmettre, faire passer".

Communiquer avec les patients comateux, c'est d'abord les respecter, les considérer, les sécuriser dans un moment de leur vie qui est traumatisant et angoissant.

L'établissement d'une relation de confiance à travers une communication de qualité doit s'appuyer sur ces principes de base.

Le support le plus approprié pour communiquer avec le patient est bien entendu le soin. En effet, compte tenu de l'état de dépendance totale auquel s'ajoute la multitude des soins et interventions techniques, l'infirmière est constamment présente près du malade. Cette dernière particularité lui permet à la fois de disposer de la présence nécessaire pour communiquer, mais aussi de pouvoir progressivement repérer quels sont les formes de communication les mieux adaptées au patient.

4 - 2 La communication verbale

La parole permet à l'infirmière de juger de l'état de conscience et de vigilance du patient, soit par des questions, soit par des ordres. En fonction des réponses obtenues, elle évalue le résultat comme un progrès, une stagnation ou une régression.

La parole peut également avoir un rôle stimulateur de l'éveil.

L'infirmière peut mettre à profit les longs moments de soin pour enrichir la relation en expliquant chaque geste du soin, en prévenant d'une douleur éventuelle, en rassurant pendant le déroulement d'une technique.

La parole de l'infirmière constitue pour le patient un lien, une passerelle avec le monde conscient.

Les mots prononcés représentent des messages d'aide, la marque de l'existence de l'être, une possibilité d'une prise de confiance.

4 - 3 La communication non verbale

Elle s'exprime sous la forme du toucher, c'est-à-dire le contact avec la peau.

La surface de celle-ci comporte un nombre important de récepteurs sensoriels réagissant à différentes sollicitations telles que le froid, la chaleur, la douleur, le contact.

Le toucher est un des sens les plus importants de notre corps, il est une relation nécessaire, le maillon qui relie le patient à son environnement et qui l'aide à lutter contre la solitude.

Les soins infirmiers mais aussi la surveillance sont des moments denses et répétés de contact physique avec les patients.

La toilette est un de ces moments privilégiés où l'on peut stimuler le corps en tous ces endroits. Dans les gestes les plus techniques, le toucher pourra être un geste qui apaise, calme, rassure, sécurise le patient.

Le geste associé à la parole permettent au patient dans le coma de reconstruire son image corporelle.

4 - 4 La relation avec le patient et la technique

La relation et la technique peuvent être considérées comme antagonistes dans les soins infirmiers.

Il serait sans doute plus conforme, et en tous les cas plus positif que les objectifs poursuivis soient différenciés, mais que le but à atteindre soit le même. Elles sont donc en quelque sorte complémentaires et doivent être associées. La technique apporte au patient le maintien des fonctions vitales, la prévention des complications, les conditions d'une amélioration de son état.

La relation permet le lien entre le patient et son environnement, condition indispensable pour faciliter ou maintenir l'éveil. Elle conditionne par ailleurs la restructuration du malade mais aussi la réinsertion sociale.

 

5 - LE TRIANGLE PATIENT - INFIRMIERE - FAMILLE

5 - 1 La relation Patient - Famille

"La famille est constituée de l'ensemble des personnes ayant des liens de parenté par le sang ou par alliance" nous dit le Petit Larousse.

La famille au sens large c'est "l'ensemble des individus ayant des relations étroites avec le patient et l'entourant habituellement (parents, amis) ".

Les membres de la famille tiennent tous une place importante dans l'évolution du patient. C'est la famille qui permet sa connaissance approfondie, car elle peut informer le personnel soignant des habitudes et des modes de vie antérieurs.

La rupture avec le milieu familial et le cadre de vie provoque un sentiment d'anxiété et d'angoisse. C'est dans ce domaine que la famille a un très grand rôle à jouer, aussi bien dans le soutien moral que dans le maintien de l'identité.

Les différentes stimulations sensorielles apportées par la famille, afin de contribuer à l'éveil du patient dans le coma, constituent un facteur complémentaire aux actions entreprises par l'équipe soignante.

5 - 2 La relation Infirmière - Famille

L'infirmière de par son contact permanent auprès du patient dans différentes tâches, peut rendre compte à la famille des faits de la journée, de détails qui peuvent donner espoir sur l'évolution du patient sans pour cela dépasser son domaine de compétence. L'entourage doit également être sécurisé, mis en confiance afin que lui-même n'insécurise pas le patient.

Elle a également un rôle de transcripteur entre la famille et le médecin Les explications de ce dernier ne sont pas toujours bien comprises par la famille, et doivent être reformulées par l'infirmière dans des termes simples, accessibles. Un des objectifs principaux dans la relation infirmière-famille est de jouer à l'égard de celle-ci un rôle éducatif : conseiller sur les attitudes, apprendre les bons gestes, informer, sécuriser ...

PRESENTATION DE LA RECHERCHE

Ce recueil d'information a été réalisé à partir de l'exploitation des données recueillies dans 35 questionnaires (50 distribués).

Chaque questionnaire comporte 12 questions ouvertes, cette méthodologie ayant été retenue pour essayer d'obtenir le maximum d'éléments argumentés.

Ce document a été adressé à des infirmières travaillant près de patients dans le coma.

Dix-neuf d'entre elles exercent leur fonction dans des unités de réanimation médico - chirurgicale.

Leur expérience dans ces services varie entre six mois et dix-sept ans.

Cette hétérogénéité de l'ancienneté n'influe pas ou très peu sur les réponses qui demeurent homogènes au regard de ce critère.

L'ensemble des questionnaires a été distribué exclusivement à des infirmières, afin d'obtenir notamment des informations sur le rôle infirmier.

Le sérieux et la densité générale des réponses témoignent de l'intérêt et de la motivation à répondre des personnes interrogées.

ANALYSE D U QUESTIONNAIRE

QUESTION N-1 : "Dans quel service travaillez-vous et depuis combien de temps "?

Cette question m'a permis d'identifier la nature du service et l'ancienneté dans ce service.

- 10 personnes ont travaillé entre 6 mois et 2 ans.

6 en neurochirurgie,
4 en réanimation médico-chirurgicale.

- 15 personnes entre 2 ans et 4 ans.

9 en neurochirurgie,
6 en réanimation chirurgicale.

- 9 personnes entre 4 ans et 6 ans.

3 en neurochirurgie,
6 en réanimation chirurgicale.

- 1 personne durant 17 ans en neurochirurgie.

QUESTION N-2 : "La communication avec le patient vous paraît-elle indispensable à l'évolution positive de son état ? "

- Tous ont répondu affirmativement à la question. La communication est décrite comme une stimulation qui permet de sécuriser le patient, de le situer dans son environnement. Elle fait partie intégrante du traitement, participe à la guérison du patient, améliore les perspectives d'évolution.

- Pour beaucoup elle paraît indispensable, primordiale, importante, ces trois mots revenant très souvent.

QUESTION N-3 : " Quelles formes de communication vous paraissent les plus adaptées au patient dans le coma et pourquoi? "

- Tous ont parlé de la communication verbale et tactile.

6 personnes ont parlé de l'odorat et de musicothérapie,
3 personnes ont parlé du bain.

- La communication verbale :

• elle est rassurante, stimulante,
• expliquer les soins rassure le malade,
• elle est un lien avec le monde extérieur,
• il faut parler au malade comme s'il comprenait tout. S'il ne peut pas répondre, il peut entendre,
• elle permet de resituer le patient dans le temps :

6 personnes pensent que l'odeur d'objets familiers, de musique antérieurement appréciée peuvent aider à recréer un vécu familial et social. La communication tactile

• elle rassure, réconforte,
• le nursing permet de pratiquer souvent cette forme de communication,
• pour certains, communication tactile et verbale, ne peuvent être dissociées :

3 personnes considèrent que le bain est un facteur important de stimulation.

QUESTION N-4 : " Vous est-il arrivé de constater que la communication avait joué un rôle déterminant dans l'évolution d'un patient ?"

- 23 personnes disent avoir pu constater concrètement le rôle que peut jouer la communication dans l'évolution du patient,
- 9 personnes ne sont pas certaines,
- 4 n'ont pu le constater réellement.

Pour certains le suivi n'a pas été assez long pour en tirer des conclusions. Pour d'autres, elles n'ont pu le constater réellement, mais malgré cela, elles sont persuadées de la nécessité et du côté bénéfique de la communication. Elles espèrent en avoir un jour la preuve concrète.

QUESTION N-5 : " Etes-vous attentifs aux réactions du patient afin de modifier voire forme de communication? "

- 28 personnes sont attentives et réajustent leur forme de communication,
- 7 avouent ne pas avoir toujours le temps car la charge de travail est trop lourde.

Pour quelques-unes, si le patient ne répond pas aux stimulations orales, la stimulation tactile sera privilégiée.

Il faut s'adapter aux réactions du patient, et insister sur les stimulations les plus efficaces. Si le malade réagit plus à une voix, c'est cette voix qui servira de support à la stimulation. Certaines voix connues, cassettes enregistrées avant le coma font parfois réagir davantage que le toucher ou les paroles du personnel soignant. La communication orale évolue avec l'état du patient : au début le vocabulaire est simplifié et devient plus élaboré si l'évolution le permet.

QUESTION N-6 : "L'absence apparente de réactions aux stimulations modifie-t-elle voire attention ? "

- 21 personnes ne changent pas leur attitude. Elles restent vigilantes, persévèrent car même si le patient ne réagit pas il peut entendre,
- 14 personnes sont découragées, démotivées, blasées. Elles se désinvestissent, ont un sentiment d'inefficacité,
- plusieurs disent que l'absence de réaction ne doit pas faire baisser les bras, car les réactions sont fluctuantes.

L'absence de réaction peut être démotivante pour l'équipe soignante. Elle doit cependant rester attentive au moindre signe, car le réveil peut être tardif et progressif.

QUESTION N-7 :" Les causes du coma ont-elles une incidence sur les réactions aux stimulations? "

- 23 personnes pensent que suivant les causes du coma les réactions aux stimulations seront différentes
- 6 personnes disent qu'il n'y a aucune incidence sur les réactions,
- 6 personnes ne savent pas très bien si oui ou non elles ont une incidence.

La différence existe selon qu'il s'agît d'un coma par accident ou longue maladie, d'un coma traumatique ou toxique. La profondeur du coma a une incidence, elles ont une incidence surtout sur la durée et la profondeur.

QUESTION N-8 : " Des facteurs tels que l'âge, l'origine culturelle et socio-professionnelle ont-ils une incidence sur les réactions aux stimulations? "

- 8 personnes pensent que tous ces facteurs jouent un rôle sur les réactions aux stimulations,
- Ils affirment qu'ils n'ont aucune incidence,
- 3 ne savent pas,
- 7 pensent que le facteur âge peut jouer un rôle. Si le patient est jeune, il récupère plus vite,
- 2 disent que l'origine socio-professionnelle peut avoir une influence,
- 4 pensent que l'origine culturelle peut influer car il peut y avoir une barrière au niveau de la langue. C'est la famille qui prendra alors en charge complètement la communication verbale.

QUESTION N-9 : L'ensemble de l'équipe soignante doit-elle avoir le souci de la communication afin d'obtenir de meilleurs résultats? "

- 31 personnes pensent que l'équipe soignante "infirmière-aide-soignante et kinésithérapeutes" doit avoir un objectif commun et cohérent quant à la stimulation des patients,
- 4 personnes pensent que certaines personnes ne sont pas intéressées par la communication, en raison du manque de temps et de l'absence de formation spécifique à la communication.

Les résultats sont meilleurs si chaque personne en contact avec le patient dans le coma considère la communication comme un soin. La communication est une affaire de longue haleine et l'équipe doit travailler dans le même sens.

Il faut prendre conscience de l'importance de ce fait et peut-être avec l'aide des collègues plus expérimentées, se persuader de l'intérêt de la communication.

La transmission entre équipe est fondamentale.

L'information entre différents membres de l'équipe sur les réactions du patient est primordiale pour stimuler et souder celle-ci.

La continuité des soins techniques et de communication est d'autant plus profitable pour le patient, si toutes les transmissions concordent.

L'équipe doit avoir un but identique pour obtenir un bon résultat.

QUESTION N-10 : " L'entourage du patient doit-il être associé à certaines formes de stimulation et quel peut-être le rôle infirmier ?"

- tous ont répondu sans hésiter, que la famille a un rôle primordial dans la stimulation de patient dans le coma,
- il est préférable que la famille s'associe aux différentes formes de stimulation,
- si la famille et les amis sont présents, le patient cherchera davantage à se battre,
- les voix familières sont plus rassurantes, plus stimulantes pour le malade,
- la famille connaît les habitudes du patient,
- une complémentarité d'action et un dialogue entre la famille, les amis et les soignants peuvent favoriser l'évolution de l'état du patient. Le rôle infirmier par rapport à la famille est décrit par tous de la manière suivante :

• rassurer par rapport au matériel qui entoure le malade,
• conseiller pour les attitudes et gestes,
• encourager à entrer en relation avec le malade en lui donnant de l'affection,
• dédramatiser la situation,
• expliquer pourquoi communiquer et comment,
• informer la famille des progrès éventuels du patient.

QUESTION N°11: "En dehors des soins vous arrive t-il de consacrer du temps à la communication avec Le patient? "

- 17 personnes parviennent à trouver du temps pour communiquer avec le patient,
- 14 personnes ne trouvent pas le temps pour la communication en dehors des soins,
- 4 ne le font pas de façon régulière,
- par contre tous disent qu'il est difficile de communiquer par manque de temps. La technique, l'urgence priment sur la communication.

Le manque de temps et l'absence de formation reviennent plusieurs fois ainsi que le manque de personnel.

QUESTION N°-12 : "Avec des patients sortis du coma, vous est-il arrivé de vérifier avec certitude qu' ils avaient été réceptifs à certaines formes de stimulations? "

- 18 personnes n'ont pas pu vérifier la réceptivité des patients à certaines stimulations,
- 11 personnes ont pu vérifier que le patient se rappelait soit de certaines phrases, de voix, soit d'actions de soins de prélèvements,
- 5 ne sont pas certains.

Pour plusieurs, les patients ont exprimé des choses entendues durant le séjour.

Certains patients prétendent reconnaître des voix qu'ils ont entendues pendant le coma .

 

INTERPRETATION DES RESULTATS

La diversité et les précisions des réponses montrent un intérêt réel des infirmières pour la fonction communication.

Une première constatation fondamentale :

La relation avec le patient et la technique ne sont jamais vécues comme antagonistes, mais comme complémentaires. Les interprétations entre communication et technique sont indispensables pour l'évolution positive du malade avec comme perspective : l'éveil.

La communication doit être globale et diversifiée : relation verbale, toucher, odorat, etc. Une observation précise et permanente des réactions aux stimulations peut toutefois conduire à privilégier l'une ou l'autre des formes de communication.

Elle doit être une préoccupation permanente, continue, même en l'absence de réactions réelles.

La participation de la famille ainsi que les éléments familiers au patient tels que la musique, les odeurs... sont considérées comme des éléments fondamentaux, complémentaires à l'action de l'infirmière

Une évolution positive de l'état du patient nécessite une continuité, mais aussi beaucoup de cohérence, de complémentarité entre les différentes interventions.

Les réactions aux stimulations ou leur absence doivent faire l'objet d'une information et d'une évaluation permanente entre tous les intervenants.

Apparaît donc de façon claire l'importance de la notion d'équipe soignante ainsi que celle de la famille du patient.

Enfin, il est remarquable de constater qu'une majorité des infirmières consacre du temps à la communication en dehors des soins techniques.

Toutefois, le déficit de relation avec le patient existe, mais il est toujours attribué à une disponibilité insuffisante, et jamais à une négation de l'intérêt de la communication.

 

CONCLUSION

A partir d'hypothèses plus intuitives et affectives que professionnelles, l'objectif de cette recherche consistait à valider ou à remettre en question celles-ci.

En m'appuyant sur une méthodologie aussi rigoureuse que possible, il convenait dans un premier temps de réunir l'ensemble des éléments nécessaires à la compréhension de l'état de coma

Sans cette première approche, il n'aurait pas été raisonnable d'appréhender 1 intérêt de la communication dans le traitement du patient comateux.

Avant de pouvoir attester de cet intérêt, j'ai d'abord essayé d'évaluer sa présence dans les soins quotidiens.

La recherche démontre de façon incontestable, qu' 'elle constitue une préoccupation majeure dans le traitement du patient dans le coma. Il est permis d'en déduire qu'un tel investissement est lié à l'intérêt que représente la communication dans l'évolution positive du malade. L'analyse du questionnaire démontre de manière explicite cette corrélation.

Il est important également de constater que la nécessité de communiquer avec le patient semble être une préoccupation partagée par l'ensemble de l'équipe soignante. La notion d'équipe peut d'ailleurs être élargie à la famille, dont l'importance dans le traitement est également reconnue.

Si la volonté de communiquer est toujours présente, il existe cependant un déficit de relation attribué au manque de disponibilité. En ce qui concerne la participation de la famille, elle pourrait être améliorée en facilitant sa présence, à des moments donnés dans le service.

Si des zones d'ombres demeurent, notamment en ce qui concerne la perception par le malade des stimulations extérieures, l'intérêt de la communication ne doit pas être considéré comme une utopie, mais comme un facteur indispensable à l'évolution positive des patients dans le coma.

BIBLIOGRAPHIE

- "L'infirmière et l'éveil du patient" Revue soins avril 85

- " Nuit et brouillard " Le journal de l'infirmière de neurologie 1990

- " L'infirmière et le toucher "" Revue soins psychiatriques juillet 85

- " Les traumatisés crâniens graves / coma - éveil - rééducation" Revue soins chirurgie septembre 85

- Revue de l'infirmière juin 82

- Revue soins avril 78

- Revue de l'infirmière juin 1988

- La vie après la vie du Dr MOODY

- La communication avec le blessé inconscient

- Une recherche - un espoir - n°5 juin 1986

 

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