La Méthodologie des soins Gineste-Marescotti est protégée en France et à l'étranger. Marques déposées: "Toucher tendresse ","Gineste-Marescotti","Philosophie de l'humanitude", "Capture Sensorielle", "Manutention Relationnelle,"Mourir Debout".

Copyright © international 1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006. La reproduction des articles est strictement interdite sans l'accord écrit de Yves Gineste et de Rosette Marescotti, et doit porter, quand elle est autorisée, la mention: Production Yves Gineste et Rosette Marescotti, CEC/IGM-France, http://www.cec-formation.net.

 

Capture et rebouclage sensoriel

dans la gestion des comportements perturbés des patients âgés déments lors des soins de base.

Yves Gineste, Rosette Marescotti

Rappel de définition : La démence se caractérise par un trouble de la mémoire associé à un autre trouble des fonctions supérieures

Introduction

Les soignants connaissent bien ces problèmes auxquels ils sont souvent confrontés: patients qui hurlent au bain, qui refusent tous les soins, qui se rétractent lors de la toilette, de l'habillage, rendant le soin très difficile, voire impossible.

Parfois ces patients en arrivent à des comportements que l'on qualifie habituellement d'agressif, essayant de frapper les soignants, les mordant, les griffant, ou les injuriant.

Les travaux canadiens des neuro-psychologues Geneau et Taillefer leurs ont permis de développer entre autres des techniques de diversion qui permettent de gérer au mieux la plupart des comportements gênants des patients , en fonction du type d'atteinte démentielle: frontale, démence de type Alzheimer, multi infarct, de Pick, à corps de Lewy, mixte ou autre.

20 ans de pratiques et d'expérimentations nous ont permis de conceptualiser une autre forme de gestion de ces troubles, basée sur une philosophie de soin, des techniques de communications verbales et non-verbales, des techniques de séquences de soins au cours de la toilette, ainsi que des techniques de nursing particulières.

Cette approche que nous allons décrire ici pour la première fois est en phase d'évaluation et de conceptualisation neuro-psychologique. Les premiers résultats montrent un apaisement des conduites perturbatrices dans plus de 9 cas sur 10.

Approche philosophique : Développée dès 1996, nous avons appelé cette approche particulière "Philosophie de l'humanitude" (humanitude est un terme que l'on doit au professeur Jacquart). Elle tente de répondre à la question: Qu'est ce qu'un soignant?

Si l'on peut s'accorder facilement sur la définition qu'un soignant est un professionnel qui prend soin d'une personne pour l'aider à améliorer sa santé, la conserver, ou simplement l'accompagner jusqu'à la mort, encore faut-il tenter de comprendre ce qu'est une personne.

L'homme est un animal. Mais celui qui prend soin de la santé des animaux est un vétérinaire.

On ne devient soignant qu'à partir du moment ou l'on s'occupe de ce qu'il y a de particulier chez l'homme.

Cet ensemble de particularités , nous l'avons appelé l'humanitude.

L'humanitude est la somme des particularités qui permet à un homme de se reconnaître comme faisant partie de l'humanité.

Comme pour toutes les espèces, la nécessité de se reconnaître comme membre de l'espèce est une nécessité vitale.

Nous posons le postulat que les conduites régressives (syndrome d'immobilisme de la personne âgée), ainsi que les conduites "agressives" des personnes démentes apparaissent lorsque ces conditions d'appartenance, de reconnaissance dans l'espèce, ne sont plus suffisantes.

Lorsqu'un chien rencontre un autre chien , même très différent, il sait qu'il rencontre un animal de son espèce.

Les signaux d'appartenance à l'espèce, soit innés, soit acquis, sont indispensables et à la survie immédiate et au développement. Ils sont présents dès la naissance, et s'enrichissent lors de l'éducation. Il est possible de penser que le manque de signaux conduise la régression, et que l'agressivité des personnes âgées n'est souvent qu'une tentative désespérée de résistance, de survie.

Voyons d'abord quels sont les points essentiels de ces particularités de l'humanitude.

Lorsqu'un agneau naît, sa mère le lèche. Premier signe de l'entrée dans l'espèce, l'absence de léchage conduit le plus souvent à la mort de l'agneau.

Au cours des premiers mois de la vie, le bébé va ainsi recevoir des appels d'humanitude:

1°: Le regard, d'abord est essentiel. Dans la relation aux parents, l'enfant se construit dans un regard affectif, plein d'amour , de tendresse. Ce regard est insistant, pupilles dans pupilles, il dure longtemps, et accompagne les actes parentaux.

2° La parole: Elle aussi constante, elle n'est souvent qu'une musique, une berceuse, et au début peu importe la signification des mots. Ce qui est fondamental, c'est qu'elle soit présente. Elle habille les actes de soins au nourrisson, et les transforme en relation duelle. Le bébé est fasciné, comme hypnotisé par ces "bruits qu'il reconnaît de mieux en mieux, lui permettant progressivement de se différencier de l'entourage, et de le différencier. Petit à petit, les mots deviennent signifiants, et chaque mot du nourrisson est salué par le regard des parents, renforcé par les signaux de plaisir et de satisfaction de l'entourage. Le cri est l'expression alors de la solitude, de l'abandon, de la peur, de la souffrance. La réassurance passe toujours par la parole des parents , le regard, et le troisième facteur fondamental de l'humanitude , le toucher.

3° Le toucher: Le toucher humain s'inscrit lui aussi dans un cadre particulier, la tendresse, l'affection, la recherche d'un mieux être, le plaisir. Il s'agit d'un toucher affectif

Ce toucher présente des caractéristiques propres:

- Il est en général très doux, très caressant, chargé de tendresse

- Il est presque toujours averti, annoncé, par les 2 autres signaux, parole et regard.

- Il est associé à d'autres stimuli positifs, comme le goût du lait, la fin de la faim, la fin des sensations désagréables d'humidité, le bien-être de la toilette.

Ces trois points, regard, parole, toucher, vont donc évoluer ensemble, de façon concomitante, pendant toute la première enfance.

Sur le plan neuro-psychologique, le toucher participe à la construction sensitive d'une banque de mémoire affective dans le cerveau limbique. Chaque moment du soin participe ainsi à la construction de la mémoire "de l'ambiance affective", mémoire dans lequel l'humain va puiser tout au long de sa vie pour identifier les bons moments de rencontre avec l'autre.

Sptiz a étudié le syndrome de la crise d'hospitalisme chez les nourrissons dans orphelinats. Dans ces centres où le professionnalisme interdisait l'échange affectif avec les bébés, où chanter une berceuse était mal vu par la hiérarchie, ces enfants n'ont pu développer des conduites d'attachement. Les résultats sont presque aussi terribles que pour les agneaux: Décès, anorexie mentale, débilité profonde, autisme, troubles profonds du comportement. (voir tableau 1)

Les autres points parmi les plus importants de l'entrée en humanitude sont la verticalité, le développement de l'intelligence conceptuelle, le rire, sourire, humour, le vêtement, les habitudes sociales (repas, vêtements, vie en groupe etc..), la perception de la finitude (mort), etc..

Il ne revient pas d'approfondir, dans cet article, toutes ces composantes, pourtant essentielles au "bon soin"

 

Quelques caractéristiques neuropsycho-gériatriques indispensables à rappeler pour développer des stratégies de gestion des comportements dits "agressifs":

Au niveau de la vision : Le sujet âgé dément voit dans la plupart des cas son champ de vision se rétrécir au fur et à mesure de l'évolution de sa démence. De plus, la baisse de l'acuité visuelle est souvent un handicap gériatrique

Au niveau de la parole: Le temps moyen de communication verbale directe avec un patient âgé grabataire en institution est inférieur à 120 secondes par 24 heures (Gineste-Marescotti, étude magnétophone 1983-1985). de plus, l'ouïe est souvent déficiente.

Au niveau du toucher: Le patient âgé grabataire ou dit agressif n'est la plupart du temps, touché que par utilité :pour faire un soin, pour le change, la toilette, l'habillage. Le toucher affectif , par plaisir est très rare.

Au niveau du schéma corporel: une déstructuration progressive du schéma corporel est souvent observée

Au niveau moteur, la perte des forces, la maladie, entraînent des grabatisations et par là même, la perte de la verticalité.

 

Capture et rebouclage sensoriel dans la gestion des comportements dits "agressifs" :

Chez la personne âgée démente, la baisse de l'efficacité des sens, ainsi que les troubles de la mémoire conduisent à une angoisse agressive qui exprime l'incapacité à "lire" le monde qui l'environne, ainsi qu'à se lire en "humanitude".

On l'a compris, le patient âgé risque de perdre les 4 points fondamentaux de la construction de l'humanitude: Regard, toucher affectif, parole, et verticalité.

La baisse de ses capacités cognitives augmente son angoisse, en particulier les pertes de mémoire sémantique (mais qu'est ce que c'est cela), ainsi que les atteintes de la mémoire autobiographique (mais qu'est ce que je fais là).

Toujours ou presque, la perte de la mémoire immédiate (récente), lui fait voir chaque soignant comme un nouveau venu.

La perception de cet ensemble de désordres profonds nous a conduits à tester une nouvelle méthode de prise en compte des patients: La capture sensorielle.

Principes de la capture sensorielle :

1° les préliminaires: chaque soin doit être précédé d'un temps de "préliminaires". D'une durée de 1 à 5 minutes, il comporte différentes étapes:

a) L'approche visuelle

Obligatoirement faite dans un tunnel de communication, le soignant se présente de face, seul, et tente "d'accrocher" le regard de la personne. Il évite de rentrer directement dans la bulle d'intimité, et se tient au début de la relation à une distance d'environ 50 cms du visage du patient.

b) Le contact: La main se pose avec tendresse en suivant les principes du toucher tendresse que nous avons développé, sur une partie assez neutre du corps : mollet, avant bras. La main se pose par le bout des doigts, jusqu'au contact complet de la paume. A partir de ce moment et durant toute la phase de capture, une main doit toujours rester en contact avec le patient, ne le quitter sous aucun prétexte (Voir tableau 2,en fin d'article).

c) La parole: est présente dès l'entrée dans le champ visuel: Le ton est audible, doux, calme, et commence par bonjour, suivi d'un silence pour attendre une réaction. Le soignant se présente à chaque fois: bonjour, je m'appelle Yves. (Voir tableau 3, en fin d'article)

les phrases qui suivent sont toujours à composante d'aide, de soutien: Ça va?, je suis là pour vous aider, je suis un ami, je m'appelle Yves, je viens m'occuper de vous pour vous aider.

Ces répétitions ont pour but de tenter de retrouver une mémoire affective d'instants calmes, sereins. Les mots choisis, s'ils créent des liens mnésiques, ne doivent retrouver que des états corporels liés à des situations de bien-être.

Les mots rappelant une situation de conflits sont à proscrire absolument (je viens vous donner un bain, par exemple, pour un patient qui en a horreur).

Cette phase de capture dure tant que les cris, l'agitation, ou les gémissements subsistent.

Tous les gestes sont annoncés et décrit.

On arrive ainsi au rebouclage sensoriel:

Au niveau cérébral, le patient "reconnaît" ainsi une approche oubliée. Parole, toucher et regard agissant en boucle, ne harmonie, apaisent la personne. Le tonus musculaire baisse sensiblement, la manipulation des patients raides devient plus facile, on entre dans le rebouclage sensoriel, apaisement généralisé, qui permet un soin facile.

Le patient semble en être en lien direct avec sa mémoire de l'ambiance affective, bien décrite par les neuro-psychologues nord américains, et qui est la dernière à subsister.

Le soin ainsi réalisé laisse une nouvelle trace en mémoire secondaire. Chez le patient dément, les liens entre la mémoire à court terme et la mémoire secondaire sont normalement impossibles, ce qui explique leur incapacité à se souvenir d'événements récents. Cependant, un autre circuit intervient, un circuit de "feeling", qui stocke en mémoire d'ambiance affective secondaire la qualité du moment vécu, l'appaisement. Le patient ne vous reconnaît pas le lendemain, mais il "sent" que vous allez lui faire du bien.

Des expérimentations filmées nous ont montré la force de ce "priming", de cette "impression. Très souvent, après une première toilette avec capture sensorielle, les toilettes suivantes se passent infiniment mieux sans précautions particulières. Ce priming va mettre quelques jours à s'effacer.

Par contre, si les soins avec capture et rebouclage persistent, les comportements dits agressifs et perturbateurs vont complètement s'éteindrent en moins de 15 jours.

Conclusions: A l'heure où les plaintes de soignants soumis à l'agressivité des patients déments augmentent dans des proportions inquiétantes, l'apport de ces approches de soin nous paraît déterminant. On compte déjà en service de longue durée plus de 30% des patients qui ont des comportements gênants pour les soignants. Plus de 10% de ces patients ont des comportements qui tentent à agresser directement ces professionnels.

Avec le Centre de Consultation et de Formation en Psychogériatrie de montréal (CCFP), nous travaillons à réunir nos approches, diversion et capture, dans une modélisation qui semble permettre, à ce stade de la recherche, de résoudre quasiment 100% des comportements agressifs et perturbateurs des patients déments âgés.

 

 

Tableau 3

La parole

 

Rappelons simplement les résultats d'une étude que nous avons menée en long séjour (CEC 1983 à 1985), en laissant des magnétophones à déclenchement vocal dans les chambres des patients. 120 secondes de communications verbales soignant- patient par 24 heures en moyenne, certaines bandes restant vierge de tout mot, pour des patients n'extériorisant rien, ou ne paraissant rien comprendre! (Étude réalisée en respectant les normes d'éthique et de confidentialité).

Ceci est normal, car la communication humaine obéit à certaines règles. L'émetteur (ici le soignant), envoie un message verbal (par exemple bonjour), vers un recepteur, le patient. Mais en même temps, l'emetteur attend une réponse, en temps réel, pour continuer sa conversation. Ce retour s'appelle le "feed back". L'essence même du moteur de la communication de l'émetteur vient du recepteur.

Pour continuer une communication, il est normal, naturel d'attendre une réponse. La plupart du temps, la réponse est non verbale, c'est à dire une mimique, une simple expression de compréhension. Dans une communication entre un patient et le soignant, ces communications non-verbales représentent plus de 80% du total des communications. Si le patient est incapable d'envoyer un feed back, une réponse verbale ou non verbale, ou si le feed back est non signifiant , san srelation explicite avec l'émission, alors très rapidement la communication verbale du soignant s'arrête.

Si le silence est naturel, la parole elle, est professionnelle. Donc elle s'appprend, elle se travaille, elle s'entraine.

Pour cela , nous avons mis au point une méthode de communication.

Dans une chanson, la musique est liée à la parole. Sifflez l'air, les paroles vous viennent en tête, dites le texte, la musique resurgit.

Dans l'acte de soin, la musique est en fait representée par les gestes des soignants.

Avec ces patients acommunicatifs, nous avons fait le choix d'entrainer nos stagiaires et nous même à décrire tous nos gestes. C'est ainsi que nous aurons des conversations de ce type: Madame, je vais vous laver le bras (prédictif). Je vous soulève le bras, c'est le bras gauche, je vous savonne le dessus de la main, la paume, je vous lave l'avant bras, je vous le lève etc (descriptif)...

Cela parait simple, cela nécessite un véritable entrainement. Si l'on rencontre souvent le prédictif, le descriptif n'est jamais réalisé naturellement. En décrivant ainsi les actes, la parole peut devenir automatique. En liant les mots aux perceptions du patient, le soignant fait aussi une véritable rééducation du schéma corporel.

En travaillant ainsi nous pouvons multiplier le temps de communication verbale directe par 7 ou 8. Cela suffit souvent à permettre au patient de ne pas s'enfoncer dans un syndrome d'immobilisme toujours iatrogène, c'est à dire fabriqué par l'institution. (Rappelons que ce syndrome conduit le patient âgé à la grabatisation, avec blocage des articulations et plaintes continuelles ou mutisme. Il représente en fait une sorte de suicide à petit feu pour cause de malheur immense.)

Bien sur, dès que le patient est capable de réponses, ces comportements deviennent obsolètes.

Pour les patients âgés, il faut aussi s'entrainer à une communication un peu spéciale: Par exemple, donner l'ordre: "monsieur , levez le bras, svp". S'il n'y a pas de réponse, attendre 2 à 3 secondes, et répeter cet ordre comme la première fois. S'il n'y a pas de réponse, changer tous les mots: "Monsieur, mettez la main en l'air". Et ainsi de suite, et il est souvent surprenant d'obtenir des réponses avec des patients que les dossiers classent comme alzheimer en stade avancé.

 

Tableau 2

Le toucher

 

- La communication non-verbale, et plus précisément le toucher: ce type de communication est sans doute le plus important. La sécurité des mobilisations, la douceur des manipulations sont indispensables au soignant comme au patient.

Pourtant se pose un double problème pour respecter ces priorités:

1° Le geste est inconscient à 98%, d'après Laborit. Comment contrôler des gestes inconscients?

2° Plus un patient est "difficile", il est agressif, souffrant, lourd, plus nos gestes seront inadaptés, violents, en totale contradiction avec ce que nous voulons être, càd des soignants. Tout ceci est bien sûr involontaire, mais répond à des lois de la physique: la force est égale à la moitié de la masse multipliée par le carré de la vitesse, ce qui revient à dire que pour augmenter votre force, la masse étant invariable, vous augmentez la vitesse. Or la vitesse est incompatible avec la douceur. La forme de toilette choisie et les techniques associées doivent donc permettre de favoriser les communications non-verbales les plus riches et les plus douces. Il nous semble maintenant indispensable de former les soignants au toucher-tendresse, voire au toucher-amour.

Dans ce toucher si particulier, la douceur tient le rôle principal. C'est pourquoi nous supprimons les saisies en pince, qui non seulement font mal, provoquent des hématomes sur les avant bras des patients âgés, et même parfois des plaies; mais aussi sont très agressives sur le plan psychologique. Avez vous déjà vu des amoureux se balader en se tenant par le poignet. Jamais. Mais chaque fois que dans votre vie quelqu'un vous a pris par le poignet, en "pince", cela été pour vous punir.

La mémoire de ces punitions liées aux saisies est profondement inscrite dans notre cerveau limbique, siège de toutes les émotions, de tous les souvenirs liés a un état corporel.

Pour un patient très dégradé sur le plan intellectuel, comme un patient Alzheimer, un dément alcoolique ou autre, qui ne peut savoir que vous vous appelé Marie, et que vous venez lui faire du bien, le laver, l'habiller, le seul langage "vrai" est le langage du toucher. Et si par malheur vous lui soulevez le bras en le saississant en pince, il risque de vous recevoir comme un agresseur.

Encore une fois, il va falloir lutter contre le geste naturel de la pince, propre de la saisie humaine. Pour combattre ces reflexes, et passer à des saisies de soutien, il faut un an au moins de corrections quotidiennes. Mais le jeu en vaut la chandelle, et les soignants qui y accèdent deviennent les plus doux, les plus demandés par les patients et leur familles.

Le toucher du soignant doit aussi solliciter l'autorisation corporelle du patient. Normalement, la conscience nous permet d'être prévenu chaque fois que l'on nous touche. Mais imaginez le bond que vous feriez, si dans la rue, un inconnu posait sans vous avertir la main sur vous. C'est pour éviter cette "surprise", que nous préconisons d'entrer sur le corps de l'autre par le bout des doigts, la paume se posant ensuite, et l'inverse pour quitter le corps du patient. Ce toucher très tendre est en lui même porteur de la douceur, et favorise le lien entre les partenaires du soin.

Afin d'assurer le baisse général du tonus de refus, nous préconisons aussi quand cela est possible de le jamais quiter le patient, de toujours garder un contatc avec sa peau, et cela tout au long du soin. Comme en escalade il ne faut jamais lacher les deux mains à la fois, il faut toujours en communication nonverbale une main sur la peau. Ceci nécessite de faire les soins à deux soignants. Si cela n'est pas possible, le soignant seuk doit toujours prendre la précaution de l'annonce de son retour sur e corps du soigné avec le toucher qui rentre par le bout des doigts.

Pour aussi favoriser la douceur, les doigts ne sont pas actifs sur la peau, c'est la paume de la main qui travaille, les doigts ne faisant que suivrent. Afin d'augmenter la surface de contact, donc de diminuer l'intensité des informations sensitives extéroceptives lors des manoeuvres, de retournement en particulier, il faut aussi contrer le réflexe de "griffe" dû à l'information des recepteurs sensitifs du bouts des doigts, et qui entraine la contraction des fléchisseurs des doigts.

Là encore, tout cela necessite un long apprentissage, afin que l'on puisse enfin reconnaitre le toucher du soignant comme un véritable geste professionnel à part entière, comme l'est celui du sulpteur, du peintre ou le geste du menuisier.

N'oublions pas que nous sommes des manuels. Et que comme tous les manuels, il faut apprendre nos outils.

Notre outil à nous , c'est la main. Il est vrai que si jusquà présent les soignants ont a appris un certain nombre d'actes, comme la toilette, le pansements ou autres, rares sont ceux qui ont recus un entrainement spécifique à l'utilisation de leur mains comme outils de la relation et du soin au patient. Logiquement, après quelques années de métier, nous devrions pouvoir dire les souffrances d'un patient uniquement en lui passant les mains dessus, avec les yeux bandés. Comme un bon menuisier reconnait une essence de bois uniquement en la touchant.

Mais être un manuel ne dispense pas d'avoir un cerveau, au contraire...

 
Les auteurs: Yves Gineste et Rosette Marescotti sont Directeurs de formation. Leur organisme, la CEC, intervient dans le domaine de la formation aux soins hospitaliers depuis plus de 20 ans. Créateurs de la manutention relationnelle, ils sont aussi conseiller-experts au Centre de Consultation et de Formation en Psychogériatrie de Montréal.

Ils sont chargés de la modification du programme de PDSB-soin par l'ASSTSAS du Québec.

Tel: 0555483370, Fax: 0555403020, site internet: cec-formation.net

Tableau 1

Syndrome d'hospitalisme: (source universalis) R. Spitz a créé le terme d'hospitalisme pour décrire l'altération du corps liée à un long séjour dans un hôpital ou aux effets nocifs du placement en institution durant le premier âge. Cette dernière situation se caractérise par une interruption de la relation déjà instaurée entre la mère et l'enfant, par une insuffisance dans les échanges affectifs nouveaux et les stimulations (substitut maternel peu satisfaisant ou substituts multiples) et par une difficulté pour le sujet à s'identifier à une image stable. Elle entraîne, selon Spitz, des troubles carentiels (quelle que soit la qualité des soins physiques, physiologiques ou médicaux) qui comportent deux degrés. La privation partielle d'affects, quand elle survient après six mois de bonnes relations avec la mère, conduit à un tableau clinique de "dépression anaclitique", allant de réactions d'angoisse à un arrêt du développement, puis à un état de léthargie après le troisième mois de séparation. J. Bowlby rapproche ce tableau des syndromes dépressifs (avec inhibition, inertie, solitude, manque d'intérêt pour le monde extérieur). Ces troubles disparaissent rapidement si l'enfant retrouve sa mère entre le troisième et le cinquième mois de la séparation. Dans le cas d'une carence totale en affects, si la séparation a été plus précoce et si la restitution à la mère n'intervient pas, les stades du syndrome partiel évoluent en un retard moteur grave, en un état de "marasme" qui évoque le tableau clinique de l'encéphalopathie ou de l'arriération, état qui peut être irréversible et même conduire à la mort.

Le terme d'hospitalisme a été repris et élargi par nombre d'auteurs (notamment J. Aubry), de manière à désigner les conséquences néfastes, d'ordre physiologique aussi bien que psychologique, des carences partielles ou totales en affects liées à une hospitalisation ou à un placement.

 

La Méthodologie des soins Gineste-Marescotti est protégée en France et à l'étranger. Marques déposées: "Toucher tendresse ","Gineste-Marescotti","Philosophie de l'humanitude", "Capture Sensorielle", "Manutention Relationnelle,"Mourir Debout".

Copyright © international 1999,2000,2001,2002,2003. La reproduction des articles est strictement interdite sans l'accord écrit de Yves Gineste et de Rosette Marescotti, et doit porter, quand elle est autorisée, la mention: Production Yves Gineste et Rosette Marescotti, CEC.87220 France, http://www.cec-formation.net.

Au Québec, IGM-C est chargé de l'enseignement de la La Méthodologie des Soins Gineste-Marescotti .

L'ASSTSAS developpe une formation issue de la "métho" dans un programme appelé "Soin Relationnel".

 

Les conduites de diversion: les méthodes canadiennes

Retour à la page d'accueil
Envoyer un mail