Les Comportements Agressifs Perturbateurs

Les Cap,

Comportements Agressifs Perturbateurs, ou mieux, Comportements d'Agitation Pathologique.

Introduction: Les Cap, Comportements d'Agitation Pathologique, sont une gène constante pour les soignants travaillant avec les personnes âgées en particulier, et leur augmentation ne cesse de nous interpeller. Sans cesse, les soignants nous interrogent sur ces comportements d'errance, de violence au bain, d'agression du personnel où des autres résidents.

Nos recherches de spécialistes pouvant donner des réponses pratiques en Europe n'ayant rien donné, nous nous sommes tourné vers le Canada.

Là, les travaux des neurospychologues Daniel Taillefer et Daniel Geneau ont débouché sur une collaboration entre le Centre de Consultation et de Formation en Psychogériatrie (CCFP) de Montréal et L'ASSTSAS, organisme paritaire pour la santé des travailleurs de la santé au Canada.

Ils ont développé un programme de formation très pointu sur la prévention de CAP, de l'analyse neuropsychologique des comportements à l'expertise sur le terrain. Les résultats très importants de réduction de CAP (jusqu'à 90% dans le cas des démences de type Alzheimer) qu'ils obtiennent nous ont conduit à demander au docteur Daniel Taillefer et à Daniel Geneau de venir en France pour mesurer la possible implantation en Europe de leur outils.

Une première série de formations en établissements de soins de longues durée et en maisons de retraite médicalisées en Janvier 2000 nous a permis de vérifier la validité de leurs concepts et d'adapter certains domaines aux réalités françaises.

Nous suivons dès le printemps un cursus de formation pratique au Canada, afin de permettre une collaboration et un suivi d'études avec les Canadiens.

Nous présentons ici un exemple de la gestion des CAP.

Les Comportements d'agitation pathologique chez les patients atteints de Démence de type Alzheimer (DTA)

ÉVOLUTION DE LA MALADIE D'ALZHEIMER: Échelle d'évolution « fast » de la maladie d'Alzheimer Reisberg (1985)

	caractéristiques	Détails
1	Aucune détérioration	Pas de plainte subjective concernant des troubles de mémoire, pas de déficit de mémoire apparent lors de l'entrevue
2	Manque du mot léger	Plainte subjective concernant des troubles de mémoire, particulièrement dans les secteurs suivants : oubli de l'emplacement d'objets familiers; oubli des noms de gens bien connus; pas d'évidence objective d'un déficit de mémoire lors de l'entrevue clinique ; pas de déficit objectif dans les situations sociales ou d'emploi ; Préoccupations appropriées en regard de la symptomatologie.
3	Déficits de fonctionnement au travail	Premiers déficits clairs; Le patient s'est perdu au cours d'un déplacement dans un endroit peu familier; Les collègues de travail se rendent compte d'une baisse de la qualité ou de la productivité ; Le déficit du rappel des mots et des noms devient évident aux proches ; Le patient peut lire un passage d'un livre et ne retenir que très peu de choses; Le patient peut avoir de plus en plus de difficulté à retenir les noms des gens qui lui sont présentés ; Le patient peut perdre ou être incapable de retrouver des objets de valeur; Le déficit de la concentration peut devenir évident lors de tests cliniques On observe une baisse de la performance dans les situations sociales ou professionnelles exigeantes Le déni du patient commence à apparaître. Une anxiété légère à modérée commence à accompagner les symptômes.
4	Assistance requise aux tâches complexes	Déficits francs apparents à l'entrevue clinique ; Diminution de la connaissance des événements courants et récents ; Peut montrer des déficits dans le rappel de sa propre histoire personnelle Un déficit de la concentration apparaît dans les soustractions en série ; Diminution de la capacité à voyager, à gérer ses biens, etc; Souvent aucun déficit dans L'orientation dans le temps et en rapport avec les personnes ; La reconnaissance des visages familiers ; La capacité de voyager dans des endroits bien connus ; Incapacité à accomplir des activités complexes Le déni est le mécanisme de défense dominant; L'aplatissement de l'affect et l'évitement des situations exigeantes apparaissent.
5	Assistance requise dans certaines décisions ou certains choix (vêtements, etc.)	Le patient ne peut plus vivre sans une forme d'aide; Le patient est incapable de se rappeler durant l'entrevue des éléments importants de sa vie courante ; De son adresse ou son numéro de téléphone ; Des noms de certains de ses proches (petits-enfants) ; Une certaine désorientation temporelle (date, jour, saison, etc.) Ou spatiale est présente ; Un patient instruit pourra avoir de la difficulté à compter à rebours de 40 par sauts de 4 ou de 20 par sauts de 2 ; Conserve la connaissance de faits importants le concernant ou concernant ses proches Sait son propre nom et habituellement aussi le nom de son conjoint et de ses enfants peut manger et assurer son hygiène de façon autonome; Peut avoir de la difficulté à choisir les vêtements appropriés ou à se vêtir correctement (les souliers seront dans les mauvais pieds, etc.).
6	6 a: Assistance dans l'habillage 6b : Assistance au bain 6c :Assistance dans les gestes à Poser pour assurer l'hygiène minimale 6d Incontinence urinaire 6e Incontinence fécale	Le patient peut occasionnellement oublier le nom du conjoint duquel il dépend entièrement pour sa survie, Il sera très peu conscient des événements récents et des expériences qu'il vit; Il évoque des événements de sa vie passée, mais de façon très grossière Il est en général inconscient de son environnement, de l'année, de la saison etc. , Il peut avoir de la difficulté à compter à rebours en partant de 10, et même parfois à compter normalement; Il exige une aide dans les activités de la vie quotidienne, par exemple, il peut devenir incontinent ; Il aura besoin d'aide pour ses déplacements ; Il peut toutefois conserver une certaine capacité à se déplacer dans des lieux connus ; Le rythme diurne est souvent perturbé ; Il se Souvient presque toujours de son propre nom ; (Des modifications variables de la personnalité et des émotions apparaissent; Des comportements délirants (le patient peut accuser son conjoint d'être un imposteur, il peut s'adresser a des personnages imaginaires, ou à son image dans le miroir); Des symptômes obsessionnels (la personne peut répéter continuellement une activité simple de nettoyage,, errance, etc.) ; De l'anxiété, de l'agitation, et même des comportements violents complètement nouveaux peuvent apparaître.
7	7a : Parole limitée à une demi-douzaine de mots 7 b : Parole limitée à un seul mot et non reconnaissance des membres de la famille ou des personnes familières 7c Perte de la capacité de marcher 7d Perte de l'habileté à s'asseoir 7e Perte de la capacité de sourire 7f Perte de l'état de conscience	Il ne reconnaîtra plus ses enfants, son conjoint; Il ne se reconnaît pas dans un miroir; Il sera sujet de plus en plus aux réactions violentes ou agitées ; Il sera incapable de se concentrer de façon soutenue ou d'élaborer une suite d'actions ou de soutenir une conversation Les habiletés verbales disparaissent souvent, il n'y a plus du tout de langage, juste des grognements, parfois des cris ; Les habiletés psychomotrices simples sont perdues (il ne peut plus marcher ou manger seul), le cerveau apparaît incapable de diriger le corps; Il devient grabataire ; Il semble de moins en moins en contact avec son environnement; Il perd la capacité de sourire ; Il entrera en état « comateux ».

Plongeon rétrograde chez le patient Alzheimer âgé, d'après les travaux de Daniel Taillefer, neuropsychologue canadien :

Correspondance des âges et de la mémoire:

0 à 15 ans : stade 7

18 à 45 ans : stades de 6e à 6a

48 à 55 ans : stade 5

56 à 65 ans : stade 4

66 ans et plus : stade 3

Le bénéficiaire souffrant d'une DTA perd progressivement la mémoire. Mais, cela ne veut pas dire qu'il perd toutes ses capacités mnésiques. Certaines mémoires, notamment la mémoire affective, est longtemps accessible au patient. Le soignant a donc avantage à solliciter les mémoires encore actives dans la planification de l'acte de soin. Dans les DTA, les mémoires se détruisent dans l'ordre suivant

1. Mémoire immédiate: informations et événements : rappel des informations perçues

2. Mémoire récente : acquisitions, nouvelles informations..

3. Mémoire ancienne: faits biographiques, savoir (ex. : sens des mots, des objets)

4. Mémoire procédurale gestes automatiques de la vie quotidienne ou du travail.

5. Mémoire affective: émotions (pénibles, agréables), l'ambiance.

Stratégie à employer:

Une stratégie efficace est souvent une stratégie de diversion.

Elle nécessite une triple connaissance:

- Le parcours de vie, ou l'amamnèse : Le recueil de données à l'entrée du résident est une étape incontournable. Un entretien avec la famille, réalisé par des membres de l'équipe pluridisciplinaire, essaie de mettre en lumière les événements marquants de la vie du résidant, de la naissance à l'entrée en institution.

Les événements de vie sont classés chronologiquement avec une notation de la charge affective sur une échelle de zéro à dix (hiérarchie de Prémac). Par exemple, à 45 ans monsieur Dupont à eu la légion d'honneur (charge affective positive cotée 8 par la famille), à 50 ans il a perdu sa femme (charge affective coté 9 par la famille), etc...

- Le diagnostic: Là aussi , indispensable quand à l'évaluation neuropsychologique. Trop souvent, on lis sur les dossiers: démence sénile. Ce qui ne veux rien dire, et surtout ne sert à rien. Véritable obstacle à la prévention des CAP, le manque de diagnostic sérieux en France, à l'entrée en institution est un domaine où l'on doit sérieusement se mettre au travail. Peut-on soigner sans connaître?

- L'évaluation des capacités restantes: domaine de prédilection des ergothérapeutes, malheureusement trop rares en établissement, cette évaluation peut être faite en équipe (AS, Infirmière, Kinésithérapeute). Le principe général reste de ne pas faire à la place du résident.

A partir de ces données, si par exemple un patient crie lors de la toilette intime, rendant le soin impossible ou désagréable, l'équipe recherche dans l'échelle de Reisberg dans quelle mémoire rétrograde se trouve le patient. Elle choisi dans les événements de la vie les événements à charge positive forte (7 et plus), et aborde le patient en utilisant ces événements. Suivant le stade d'évolution de la maladie, il est souvent plus facile d'utiliser la mémoire procédurale, plus stable dans le temps. Par exemple, présenter un objet familier au patient, objet de l'époque concernée, et lui demande de "faire avec".

Ce type de méthode, ou le soignant plonge dans l'espace-temps du patient donne des taux de réduction de CAP de 90%. Il évite les situations proches de la maltraitance (bain forcé et autres), et diminue dans des proportions importantes les SEPS (syndrome d'épuisement professionnels des soignants, ("ou burn out").

Ceci n'est qu'un exemple des outils canadiens, il en existe d'autres pour les autres types de démences, les AVC, les troubles de la personnalité, qui font appel aux techniques comportementales, aux techniques empathiques.

Pour la première fois, nous disposons d'outils pratiques qui permettent de prendre soin, en accord avec les philosophies humanistes, des patients présentant des CAP.

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