Le docteur françois Bonnevay, gériatre chef de service de l'unité spécifique Alzheimer de Marmande-Tonneins (France) a été auditionné à l'assemblée nationale, au vu des résultats mesurés dans son service . Ces résultats doivent conduire à une nouvelle dscription des dernières années de vie de ces patients : plus de grabataires, plus d'amaigrissement...

fichier en pdf à http://www.assemblee-nationale.fr/12/mecss/05-06/c0506009.asp

Pour les québécois, suisses et belges, gir 1 et 2 correspondent aux patients les plus dépendants, sur 1 grille de 1 à 6.

 

COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES

MISSION D'ÉVALUATION ET DE CONTRÔLE DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

COMPTE RENDU N° 9

Jeudi 19 janvier 2006 (Séance de 9 heures 15)

Présidence de Mme Paulette Guinchard (ex ministre des personnes âgées) et M. Pierre Morange, coprésidents .

Mme Paulette Guinchard, coprésidente et rapporteure : Je donne maintenant la parole à Mme Arnaud, qui va nous présenter l'hôpital de Marmande.

Mme Maryse Arnaud : L'hôpital intercommunal a été créé en 1995, par fusion entre les hôpitaux de Tonneins et de Marmande, éloignés d'une vingtaine de kilomètres. Outre 170 lits et places de médecine, chirurgie et obstétrique, 30 lits de soins de suite et de réadaptation et 20 places de soins infirmiers à domicile, l'établissement gère trois structures accueillant des personnes âgées :

l'USLD de Tonneins à orientation Alzheimer qui compte 25 places, l'USLD de Marmande avec 40 lits autorisés, et l'EHPAD issu de l'ex-maison de retraite, avec une capacité d'accueil répartie sur les sites de Tonneins pour 45 lits et de Marmande pour 110 lits.

L'unité Alzheimer, ouverte en 2002, ne comporte que des chambres individuelles, elle dispose de pièces rafraîchies et a été pensée comme lieu de vie, ce qui la rend tout à fait adaptée aux patients. Elle réalise, en moyenne annuelle, 10 000 journées, et le GIR moyen pondéré est de 904 - ce qui est très lourd puisque le maximum possible est de 1 000.

L'effectif est de 27,2 agents, certains étant en partie financés sur les consultations mémoire. ......

..... M. Pierre Morange, coprésident : Et le statut du personnel ?

Mme Maryse Arnaud : Il y a une petite difficulté architecturale, car la sécurité incendie est de type U ou J. Quand on dépose le permis de construire, et que l'USLD et l'EHPAD font partie du même bâtiment, il faut négocier avec les services d'incendie. Nous espérons rester au type U, qui correspond à 15 lits.

M. François Bonnevay : Nous ressentons la transformation des lits comme une contrainte. Que deviendront les patients ? Dans les ULSD, on trouve des gens rendus grabataires non par une pathologie mais par l'impossibilité d'une prise en charge satisfaisante. Ainsi de toutes les personnes atteintes d'un syndrome démentiel qui, si elles étaient hébergées ailleurs, n'iraient pas aussi vite vers une grabatisation dont la structure et le mode de prise en charge accélèrent la survenue. Mais on y trouve aussi des patients authentiquement hospitalo-requérants, et nous espérons donc pouvoir conserver des lits de soins de longue durée. Après tout, vieillissement et grabatisation ne vont pas forcément de pair, et nous ne finirons pas tous grabataires.

Mme Paulette Guinchard, coprésidente et rapporteure : J'espère que l'étude de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la définition du long séjour permettra d'y voir plus clair. J'aimerais que vous reveniez sur les conséquences du manque de personnel ou de structures sur la grabatisation. Plus largement, que vous nous parliez des travaux que vous avez menés avec M.Jérôme Pelissier et que vous nous disiez s'ils peuvent avoir une incidence économique en faisant évoluer les modes de prise en charge.

M. François Bonnevay : Une unité spécifique Alzheimer de 25 lits ne peut être isolée, et la nôtre s'inscrit dans la filière gériatrique. Ainsi, une consultation mémoire labellisée lui a été associée, et personne n'entre dans l'unité qui ne l'ait consulté au préalable. Une unité de ce type ne se conçoit pas davantage s'il n'y a pas à proximité un service de moyen séjour et un service de court séjour, et des compétences qui peuvent circuler d'un service à l'autre - c'est un ensemble.

Lorsque l'unité a été ouverte, en 2002, le contrat passé avec la tutelle a été que nous ne prendrions en

charge que les patients en GIR 1 et en GIR 2, les autres pouvant rester à domicile. Il n'était pas question de vider les EHPAD des malades atteints de maladies neuro-dégénératives mais d'orienter la prise en compte de ces patients vers des soins psycho-comportementaux. Il s'agissait bien de « prendre soin », et non de médicaliser, et c'est ce que nous essayons de faire. Pour cela, on n'a pas besoin de techniques médicales extraordinaires, mais de gens formés à la prise en charge de ces patients-là. La preuve a été apportée que la manière dont ils sont pris en charge module les troubles au point qu'ils disparaissent. On a ainsi constaté l'absence de grabatisation, sauf en toute fin de vie ; l'absence de perte de poids ; le ralentissement des processus infectieux, ce qui, incidemment, réduit les dépenses de soins médicaux ; l'absence totale de transfert en services d'hospitalisation de longue durée - aucune en quatre ans, pour 25 lits - ; une seule fracture pour quelque 300 chutes... Les patients admis étant tous en GIR 1 et en GIR 2, nous pensions qu'un quart d'entre eux mourraient ; il n'y a eu que six décès en quatre ans. Tels sont les constats, qui s'expliquent par l'application des techniques spécifiques de prise en charge décrites par M. Yves Gineste et sa femme, Mme Rosette Marescotti dans leur livre Humanitude, méthodologie qui fait disparaître une grande partie des troubles psycho-comportementaux.

Mme Paulette Guinchard, coprésidente et rapporteure : Sans augmentation de personnel ?

M. François Bonnevay : Non. Cette méthode en appelle au bon sens. Ainsi, les toilettes enseignées dans les instituts de formation en soins infirmiers sont conçues pour des patients qui n'ont aucun trouble cognitif. Si l'on a affaire à des personnes atteintes d'un syndrome démentiel, elles déclenchent un conflit inéluctable. Il faut donc rendre compréhensibles et acceptables les soins par un dément. Il existe pour cela des modes de communication non verbale qui permettent de réapprivoiser le soin et de recréer du bonheuret du plaisir chez des gens qui ressentaient les soins comme une agression.

Mme Paulette Guinchard, coprésidente et rapporteure : Je serais favorable à ce que nous allions vous visiter. Cela nous permettrait aussi d'aller plus loin sur le volet des économies en produits pharmaceutiques et en dépenses de personnel induites par votre prise en charge. Pouvez-vous nous donner quelques indications à ce sujet ?

M. François Bonnevay : Dans l'unité Alzheimer, les coûts pharmaceutiques sont de 3,20 euros par jour, soit moins de 100 euros par mois. Pour le reste, le coût des fournitures médicales s'établit à 3,51 euros, celui de la sous-traitance à 0,54 euro, du matériel médical à 0,01 euro, de la maintenance à 0,03 euro, soit, au total, 4,28 euros par personne.

L'indicateur « décès » est relatif, mais celui des transferts à l'hôpital ne l'est pas. Or, comme je vous l'ai dit, il n'y a eu aucune hospitalisation d'aucune sorte en quatre ans - et nous ne transformons pas l'unité Alzheimer en mini hôpital, tant s'en faut. Pendant la même période, on a dénombré 182 journées d'hospitalisation pour les personnes en EHPAD, soit 2,4 %.

Mme Paulette Guinchard, coprésidente et rapporteure : Il serait intéressant de démontrer que certaines techniques de soins permettent de réduire l'incontinence.

M. François Bonnevay : De 65 à 70 % de la population actuellement en institution est porteuse d'un syndrome démentiel diagnostiqué. Mais 40 % des allocataires de l'APA ont le même syndrome, très sévère et non reconnu. Pour que le bon patient soit envoyé au bon endroit, une évaluation précise de la situation des personnes est impérative. Pour ce qui est du taux d'encadrement, la France connaît un grand retard. L'association France-Alzheimer souhaite un ratio de 1, les professionnels pensent que parvenir à un ratio de 0,8 ne serait déjà pas si mal, et l'on est à 0,4... Autrement dit, oui, il faut augmenter le personnel, mais aussi lui donner une formation adéquate, sans laquelle l'amélioration du ratio ne voudra rien dire.

Mme Paulette Guinchard, coprésidente et rapporteure : Je vous remercie et je vous félicite pour l'efficacité et la passion avec lesquelles vous agissez.

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